2019年3月9日的下午，中国慢性肾脏病矿物质和骨异常诊治指南发布会在南京钟山宾馆召开。发布会上，中国慢性肾脏病矿物质和骨异常诊治指南主编，东部战区总医院国家肾脏疾病临床医学研究中心主任刘志红院士对到场的领导及专家表示热烈的欢迎及衷心的感谢。刘院士提到，切合今年世界肾脏病日的主题，同各协会机构用行动向全世界表明保护肾脏健康我们中国的同道在行动。
2013年后我国医学工作者在CKD领域文献陡增，积极参与CKD国际重要会议交流，这些都为我国指南更新提供了良好的基础。因此，本着推动提高肾脏病临床工作者对CKD-MBD并发症的认识、规范治疗管理、延长患者寿命、提高患者生活质量、贴合我国CKD-MBD诊疗现况的目的[1]，在2013年版本基础上对指南进行了更新。那么一起来看看中国新版CKD-MBD诊治指南有哪些更新吧！
1、血磷是控制MBD的关键环节
循证证实透析患者降磷至1.41mmol/L时死亡风险最低[2]。因此新版指南提高了对患者的控磷要求，建议CKD G3a-G5D期所有患者都尽量控磷至正常范围（0.87-1.45mmol/L）。并新增建议强调在血磷进行性、持续性升高时，即开始降磷治疗。在控磷治疗方面，新版指南与KDIGO指南一致，推荐3D降磷原则。
图 3D降磷原则
新版指南指出关注食源性磷摄入的同时，也不能忽略医源性磷的存在，因此不再建议患者首选饮食控磷，而是建议患者饮食控磷并合理联用其他控磷措施。此外，有证据指出专业化的患者饮食控制教育可以显著改善患者血磷达标情况[3]，因此指南还新增建议强调对患者进行专业化患教培训。
2、避免高钙血症，尽早预防血管钙化
控制血磷的同时，也不能忽略血钙管理，高钙血症会增加血管钙化风险，而目前尚无有效治疗措施，血管钙化的重点仍应放在预防上面。旧版指南建议将每日钙摄入限制在2000mg以内，但研究指出无论是健康成人还是CKD患者，每日摄入2000mg钙都会出现正钙平衡，增加高钙血症风险[4]。同时研究发现使用含钙磷结合剂会增加并加重患者的血管钙化[5-6]。因此新版指南新增建议CKD G3a-G5D期患者均限制含钙磷结合剂的使用，避免高钙血症，以降低血管钙化风险。由于含钙磷结合剂在降磷同时会增加钙负荷，尤其对于非透析患者，不仅不能明显降低血磷，还会明显增加血钙水平[7]。非钙磷结合剂，如司维拉姆，降磷效果与含钙磷结合剂相当且钙负荷更轻[8]，可以显著减少患者的心血管疾病死亡风险[9]。在大量循证证据支持下，新版指南提出了不再推荐首选含钙磷结合剂，同时也建议将非钙磷结合剂列入一线降磷药物选择，而不再是含钙磷结合剂的替代品。
3、维持适当甲状旁腺功能与PTH水平
目前仍不清楚iPTH的最佳水平，指南保留了旧版关于PTH水平的管理建议，但新增建议指出治疗继发性甲状旁腺功能亢进的同时，也不能过度抑制PTH水平，避免发生甲状旁腺功能低下，且PTH的控制应在钙磷控制的基础上进行。因此在降磷治疗的同时也应该考虑药物治疗对PTH水平的影响。例如司维拉姆在有效降磷同时不会过度抑制iPTH水平[10]。
肾内时间 为各位总结了2018年新版指南和2013年旧版建议的更新对比，指南的重要更新一目了然，一定不要错过了！
参考文献：
[1] 2018年 中国慢性肾脏病矿物质和骨异常诊治指南
[2] Fernández-Martín JL, et al. Nephrol Dial Transplant. 2015 Sep;30(9)：1542-51.
[3] 任松,等. 肾脏病与透析肾移植杂志,2018,27(2):135-140.
[4] Spiegel DM, et al. Kidney Int. 2012 Jun;81(11):1116-22.
[5] Goodman WG et al. N EnglJ Med 2000;342(20)：1478-83.
[6] Block GA, et al. J Am Soc Nephrol.2012 Aug;23(8):1407-15.
[7] Hill KM, et al. Kidney Int. 2013 May;83(5):959-66.
[8] Habbous S, et al. Nephrol Dial Transplant. 2017 Jan 1;32(1):111-125.
[9] Di Iorio B, et al. Am J Kidney Dis. 2013 Oct;62(4)771-8
[10] Braun J, et al. Clin Nephrol. 2004 Aug;62(2):104-15.
会议照片由东部战区总医院杨晨提供
封面图与插图由赛诺菲提供
责任编辑：刘 瑾
来源：肾内时间
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