指南背景
术前管理：急诊绿色通道
术中管理：个体化操作
术后管理：综合目标管理
>>快速行动：脑卒中团队成员紧密协作，尽量缩短从患者就诊到股动脉穿刺的时间。
>>影像学检查：
所有近期发表的血管内治疗的RCT都设计使用无创动脉影像（脑或颈部动脉的CTA或MRA）来筛选大动脉闭塞的患者。
在症状发生最初3 h内NIHSS评分≥9分或者在3～6 hNIHSS评分≥7分，则强烈提示颅内大动脉闭塞。
重视CT大脑中动脉高密度。
>>静脉溶栓：
发病3 h内应用静脉rtPA治疗（0.9mg/kg，最大剂量90 mg）（Ⅰ/A）；发病后3~4.5h间用药的患者以静脉rtPA治疗（0.9mg/kg，最大剂量90 mg）（Ⅰ/B），静脉-动脉序贯溶栓治疗（Ⅱ/B）
>>本中心数据：
2014年至今，急诊血管内治疗37例，9例术前给予阿替普酶静脉溶栓。
>>麻醉方式：
个体化选择局麻或全麻
原则：不能因为等待全麻而延误时间
经验：局麻+静脉咪达唑仑镇静
经验：释放支架重建血流后插管全麻
>>本中心数据：
2014年至今，急诊血管内治疗37例，全麻19例，局麻18例。
Case1 全麻插管时机选择
》男，60岁。有房颤史。
》7:50三次TIA(发作性右侧肢体无力)，8:45到我院急诊，8:52完成头CT检查。
》9:30再次加重，11:30通知介入医师。
》NIHSS评分10分。
》12:20股动脉穿刺。
》12:50血管再通。
》10天后出院，NIHSS 0分。
》全身麻醉。
▼左侧大脑中动脉高密度征
▼气管插管时机：释放支架重建血流后
>>动脉鞘选择：8F动脉鞘
>>肝素化：NO
术前静脉溶栓
术中动脉溶栓
心源性栓塞出血转化
个体化
原则：谨慎选择
颅外段：A-重度狭窄或夹层导致血流中断；
B-严重狭窄或闭塞，导管无法通过到远端
颅内段：取栓后残留的重度狭窄，不能维持前向血流
>>本中心数据：
2014年至今，急诊血管内治疗37例； 急诊支架置入11例，其中颅内段5例、颅外段6例。
Case2 ICA起始部支架置入
》男，56岁。既往有高血压病及吸烟史。
》因 “言语不清5小时，加重伴左侧肢体无力1小时”于16:30入院。
》查体：血压150/100mmHg。嗜睡，不完全运动性失语，左侧中枢性面舌瘫，左侧肢体肌力0级，左侧巴氏征阳性。NIHSS评分15分。
》头CT（17:00）示右侧大脑中动脉M1及M2段高密度征。
》急查血常规、凝血四项、肝肾电糖。
》签静脉溶栓治疗知情同意书。
》17:50给予阿替普酶静脉溶栓，5mg静推，余45mg持续泵入。
》18:00家属同意行急诊DSA+血管内治疗。
》18:30股动脉穿刺。
》20:30结束手术，送神经内科ICU，给予丙泊酚泵入镇静（持续24小时），乌拉地尔持续泵入控制血压在110/70mmHg左右。
》48小时后转入普通病房，NIHSS评分4分。
》13天出院， NIHSS评分3分。
▼右侧大脑中动脉高密度征
▼M2段栓子
▼将微导管置于右侧大脑中动脉M1段远端，缓慢注入5mg阿替普酶，5分钟后造影见局部血管再通，远端分支显影良好。
Case3 椎动脉开口支架置入
》男，68岁，有长期吸烟史。
》6:30突发晕厥1次伴头晕，7:00到急诊。7:30突然发作肢体抽搐伴意识不清。于8:10收入神经内科ICU。
》查体:血压140/60mmHg。中度昏迷，双侧瞳孔散大，光反应消失。四肢肌张力增高，去脑强直状态。双侧巴氏征阳性。NIHSS评分35分。
》昏迷前头CT检查(7:22)未见明显异常。
》昏迷后行头MRA检查。
▼7:22头CT
▼8:36头MRA
》急查血常规、凝血四项、肝肾电糖。
》签署静脉溶栓+动脉溶栓治疗知情同意书。
》8:54给予阿替普酶静脉溶栓，5mg静推，余45mg持续泵入。
》10:00股动脉穿刺。行气管插管全身麻醉。
》12:10结束手术，带气管插管返回神经内科ICU。给予乌拉地尔持续泵入控制血压在110/70mmHg左右。
》第二天6:00出现中枢性高热，体温40℃。3天后转入普通病房
》20天后出院，NIHSS评分5分。
▼溶栓后MRI
Case4 基底动脉支架置入
》男，60岁。既往高血压病史。
》因“言语不清、右侧肢体无力1小时”于9:00到急诊就诊。
》查体：血压140/90mmHg。神志清，运动性失语，右侧肢体肌力3级，右侧巴氏征阳性。NIHSS评分6分。
》头CT检查未见出血（9:19）。
》急查血常规、凝血四项。
▼9:19头CT
》9:50给阿替普酶静脉溶栓，5mg静推，余45mg持续泵入。
》半小时内患者症状完全缓解。
》11:00突发意识不清。
》11:11复查头CT。
》11:56头MRA。
▼11:11复查头CT
▼11:56头MRA
》准备介入血管内治疗，患者症状自行缓解。后又加重，症状波动2次。
》13:22进入导管室行血管内治疗。行气管插管全身麻醉。
》DSA见基底动脉闭塞，Solitaire支架取栓后见基底动脉重度狭窄，Gateway球囊扩张，置入Wingspan支架。
》术后24h完全恢复，NIHSS评分0分。
▼13:49DSA
>>术中抗血小板药物的应用：
针对行急诊支架置入的患者
指南：负荷量阿司匹林300mg+氯吡格雷300mg
经验：替罗非班(血小板Ⅱb/Ⅲa受体可逆性拮抗剂)
用法：静推负荷量10μg/kg，然后维持12-24小时。
手术结束后常规行C臂CT扫描。
>>患者转入神经内科监护室综合管理：
重点：避免再灌注损失/出血转化
全麻患者不醒麻醉，局麻患者持续镇静
控制血压：硝普钠、乌拉地尔
抗血小板药物：急诊支架置入者阿司匹林100mg+氯吡格雷75mg
抗凝药物：急诊支架置入者低分子肝素0.4ml Q12H×3天；房颤者24h后给予华法林。
按照AIS相关指南处理。
>>并发症管理：
颅内出血转化：术后24h内行影像学检查以明确有无颅内出血。症状性颅内出血是指颅内任何部位出血并且NIHSS评分≥4分。
过度灌注综合征：控制血压低于基础血压20-30 mmHg水平，但不应低于90/60mmHg；并发脑水肿时，给予甘露醇脱水，必要时行去颅骨瓣减压术。
>>本中心数据
2014年至今，急诊血管内治疗37例；出血转化6例，3例非症状性，3例症状性，其中2例行去骨瓣减压术。
Case5 术后过度灌注、出血转化
》47岁，男，既往吸烟史20年
》12:00末次正常，15:00被发现言语不清、右侧肢体无力
》18:30到达急诊科，NIHSS 14分
》18:39完成头CT检查，19:28头MRA检查
》19:50行股动脉穿刺
》21:48结束手术
》术后24h NIHSS 8分
▼术前CT
>>并发症管理：
呼吸功能衰竭：卧床、吞咽功能障碍、意识障碍造成的肺部感染。
心功能不全、心源性猝死：心脏基础疾病。
Case6 术后呼吸功能衰竭
》54岁，男，既往脑梗死、高血压病、糖尿病
》因头晕伴呕吐2天，9:50到达急诊
》10:08完成头CT检查
》15:30突发心跳骤停，行心肺复苏、气管插管
》NIHSS 30分
》15:55头MRA检查
》17:00行股动脉穿刺
》18:50结束手术
》术后24h NIHSS 10分
▼左椎动脉颅内段闭塞，脊髓前动脉代偿
》11.30 13:00拔气管插管后不能呼吸，呼吸动度差，面部青紫，重新插管，spO2最低20%，意识不清，2小时后恢复。
》12.3 10:00再次拔管后仍不能呼吸，插管
》12.3 16:00行经皮气管切开。
》12.5 转普通病房后因血压高应用硝普钠后血压降至50mmHg，呼吸困难，青紫，昏迷，应用呼吸机后意识恢复。
》12.14自动出院，12.15死亡
Case7 肥厚型心肌病、心源性猝死
》71岁，男，既往肥厚型心肌病
》15:50突发言语不清、右侧肢体无力
》16:09完成头CT检查
》NIHSS 10分
》17:20行股动脉穿刺
》18:50结束手术
》术后即刻 NIHSS 5分
》术后6小时突发心跳骤停，抢救无效死亡
>>对因治疗，TOAST分型：
LAA：抗血小板、他汀药物，控制危险因素
CE：抗凝，外科手术
其他原因所致的缺血性卒中（SOE）
不明原因的缺血性卒中（SUE）
Case8 风心病、心脏瓣膜病脑栓塞
》58岁，女性，既往风心病、房颤、心脏瓣膜病
》因“活动后心慌胸闷5年”于心外科住院，拟行心脏瓣膜置换术
》12:30出现言语不清、左侧肢体无力，NIHSS 18分
》13:00完成头CT检查
》请神经内科会诊，转科 ?14:00行股动脉穿刺
》15:15结束手术
》16天后出院，NIHSS 2分
》6月份行二尖瓣、主动脉瓣置换术
》7:50出现言语不清、左侧肢体无力，NIHSS 25分
》9:10完成头CT检查
》9:35行股动脉穿刺
》10:05结束手术
》10天后出院，NIHSS 3分
》原因：服用华法林不达标，INR 1.31
Case9 房间隔缺损脑栓塞
》女，29岁，既往健康
》8:10突发言语不清、右侧肢体无力
》9:05分到达急诊科，NIHSS 10分
》9:26完成头MRA检查
》10:35行股动脉穿刺
》10:58血流重建 11天后出院，NIHSS 0分
▼术前头MRA
》查找病因
》TCD发泡试验提示右向左固有型大分流
》经食道超声提示房间隔缺损大小约8mm
》转心外科行微创房间隔缺损封堵术
Case10 不明原因脑栓塞
》女，43岁。既往健康。
》15:30突发言语不清、右侧肢体无力
》16:30分到达急诊科，NIHSS 22分
》16:44完成头CT检查
》16:55阿替普酶静脉溶栓
》18:17行股动脉穿刺
》18:53血流重建
》12天后出院，NIHSS 0分
》查找病因
》肥胖，长期坐位工作
》颈动脉超声、心脏超声未见异常
》胸部CT未见异常
》血糖、血脂、同型半胱氨酸正常
》TCD发泡试验提示右向左潜在型小分流
春天来了，前途光明
谨慎前行，避免一哄而上
减少院前延误，全社会参与
减少院内延误，完善绿色通道
围手术期管理，诸多环节需要明确
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