容易被误诊的维生素B12缺乏

广州中医药大学第一附属医院血液内科副教授 陈鹏

你是否有过这样的体验：乘坐公共汽车时，别人都能站立自如，自己却东倒西歪，不能控制身体平衡？你是否经常手心出汗，却找不到原因，吃遍了药却没有任何效果？或者精神抑郁，无心工作学习，但是吃了抗抑郁药却不见好转？这些症状都有可能是维生素B12缺乏所造成的。广州中医药大学第一附属医院血液科陈鹏

其实，维生素B12缺乏最常见的临床症状是贫血，历史上，维生素B12也是以贫血为线索而被发现的。早在1872年，瑞士学者比尔默报道了15例贫血病人，其中，14例死亡。以后的医学者们发现，这种贫血病人的血液中的红细胞数减少，仅及正常人的 l／3甚至更少，而红细胞的体积却比正常人大许多，所以，这种贫血又被称为“巨幼细胞性贫血”。病人多表现为面容苍白，神色疲惫，而且各种治疗方法都无效，常在 l—3年内死亡，所以这种贫血又称之为'恶性贫血'。

1929年，美国哈佛大学的助理教授乔治·迈诺特及其助手威廉·墨菲发现了一种特别的方法可以治疗恶性贫血，就是让病人每天吃半磅生的牛肝，几个月过后，贫血症状大为减轻，这项发现驱散了恶性贫血的死亡阴云，为病人带来了福音。

为什么牛肝可以治疗恶性贫血呢？当时就有人设想牛肝中存在一种可以抵抗恶性贫血的活性物质，并称之为'抗恶性贫血因子'。1948年美国的化学家雷克斯和英国的化学家史密斯从肝脏中成功提取了这种“抗恶性贫血因子”。这就是我们人体所必需的营养物质维生素B12，化学名称又叫氰钴胺或钴胺素。
    自然界里，很多种细菌都能合成维生素B12。工业上就是利用细菌发酵来合成维生素B12的。牛、羊等反刍动物的胃里也含有这些细菌，所以，这些动物是不愁维生素B12缺乏的，但是，人体没有这些细菌，人必须从动物食品中获取维生素B12。其实，维生素B12的人体需要量极其微小，每天1个微克就足够了。一般正常饮食的人很少出现维生素B12 缺乏，但是消化吸收功能不好、长期嗜酒或严格素食的人就有可能出现维生素B12缺乏。

临床上一说到维生素B12缺乏，人们就会联想到巨幼细胞性贫血，但是维生素B12缺乏不仅会影响造骨髓的造血功能，而且还常常造成神经系统的损伤，引起神经系统功能障碍。

作者最近在门诊接诊到一位特殊的病人小林。小林是个身强力壮的小伙子，近两年渐渐发现自己和别人有些不同。他每天上班都要乘坐公共汽车，在车上他发现，自己经常站立不稳，开始小林并不以为意，因为现在的公共汽车开得都不稳，在车上出现东倒西歪前仰后合的情况实在太正常不过了。但是时间一场，小林发现自己的站立不稳比别人都明显。一次在汽车转向时，小林竟摔倒在车上，起身后发现别人都站得好好的。难道是自己想着心事，没有集中注意力而造成的？小林以后就特别留意，经过仔细观察，小林觉得自己有问题。于是，小林来到了医院，可是经过多种检查化验，甚至头颅CT、脊柱MR都作了，就是没有发现问题。最后，小林来到作者的诊室，本是想开些中药调理一下，作者经过仔细检查，发现小林的本体感觉神经功能受损，最后经过化验确诊为维生素B12缺乏。小林接受了两个月维生素B12 肌肉注射后，症状完全缓解了。

维生素B12缺乏的经典症状是巨幼细胞性贫血，但是也常常表现为神经系统功能障碍，而且，神经系统症状可以在贫血等“经典症状”之前首先出现。维生素B12缺乏的神经病变非常多样化，包括中枢神经系统病变如痴呆、帕金森综合征及脑血管病等；精神症状如抑郁、精神分裂症样症状和躁狂；脊髓病变如亚急性脊髓联合变性、共济失调及痉挛步态；周围神经系统病变如感觉性多神经病、感觉运动性多神经病；以及自主神经症状如排尿排便障碍、多汗、手震等。可见，维生素B12缺乏的症状几乎涉及到所有的神经系统。但是，维生素B12缺乏在早期常因症状轻微而被忽视，或者因为症状不常见而被诊断为其他疾病，使得B12缺乏长期得不到纠正，造成病情加重。

维生素B12缺乏的发生率随年龄增长而增加。据统计在老年人维生素B12缺乏的患病率为12%，住院老人患病率则高达30%～40%。维生素B12缺乏的常见病因有胃肠疾病、素食、饮酒等，凡临床上遇诊断不明的神经精神症状、有胃肠手术史、长期应用降糖或制酸剂等药物、酗酒或素食者，尤其是老年人，均应警惕维生素B12缺乏的可能。维生素B12缺乏的诊断方法有：常规检测外周血象和血清维生素B12浓度。外周血象常见大细胞性贫血（细胞容积Mcv >100 fl）、中性粒细胞分叶过多、全血细胞减少、甚至出现幼红细胞。但是，维生素B12缺乏的早期不一定出现上述典型血象改变，而血清维生素B12的水平也不一定下降。有报道，5%～10％的维生素B12缺乏者其血清水平在正常水平。另外，肠道内细菌过度繁殖可产生无生物学活性的维生素B12类似物，可造成血清维生素B12水平正常的假象。对有典型临床特征者，如果维生素B12水平正常，可给予维生素B12试验性治疗，如果反应良好，仍应诊断为维生素B12缺乏。

有临床报道，维生素B12加胶性钙注射治疗多汗症，效果满意。美国科学家发现，维生素B12有降低老年痴呆症的奇妙作用；在抑郁症患者中高达31%存在血清VitB12缺乏，而高VitB 12浓度对抑郁症的治疗有帮助。

维生素B12缺乏的经典治疗方法是通过肌肉注射补充，肌注维生素B12通常每日1次，持续1～2周后改为每周1次，1月后改为每月注射1次，直至正常。恶性贫血、消化道手术以及老年病人则应终身维持治疗。每天口服足够剂量的维生素B12也能达到补充维生素B12的目的。如果胃肠吸收功能不好，还是肌肉注射效果好。

那么，如何预防维生素B12 缺乏呢？

其实，一般人正常饮食是不会出现维生素B12缺乏的。但是，老年人、有胃肠疾患者、饮酒过多的人以及吃斋的人都应该经常注意预防维生素B12缺乏。动物食品的维生素B12 含量最丰富，除了紫菜、海带、海藻等少数食品外，少而大多数植物食品则不含维生素B12 ，素食者可以经常使用泡菜，泡菜在腌制的时候，细菌发酵可以产生一定量的维生素B12。而老人、消化道疾患吸收功能减低的人最好定期肌肉注射补充维生素B12。