尚佳 宁会彬
河南省人民医院感染性疾病科
肝脏是人体内重要的代谢消化器官，起着去氧化、储存肝糖、分泌性蛋白质的合成等重要作用，众所周知，与其他器官不同，为了实现这些功能的合理正常作用，肝脏有独特的双重血液供应系统，即肝动脉和门静脉系统。肝脏内血液循环丰富，各级动静脉异常均可能出现相关疾病，而且一种病因可能导致多个阶段的肝血管异常，同一种肝血管疾病也可能有多种病因所致，其病因复杂，病变形式多样，临床表现各异。因此，正确诊断及鉴别不同类型的肝脏疾病是临床诊疗的热点及难点问题，下面我们来共同揭开肝脏血管疾病的秘密。
一、肝脏血液供应
肝脏血液供应非常丰富，肝脏的血容量相当于人体总量的14%。成人肝每分钟血流量有1500～2000 mL。其丰富的血液供应取决于独特的血管系统。肝脏血管分入肝血管和出肝血管，入肝血管包括肝固有动脉和门静脉，属双重血液供应；出肝血管是肝静脉。肝动脉是肝的营养血管，入肝后通过各级分支到小叶间动脉，内含丰富的氧和营养物质，供给肝脏的物质代谢，其血流量约占肝全部血流量的20%～30%，压力较门静脉高30～40倍。门静脉是肝的功能血管，由脾静脉和肠系膜上静脉汇合而成，进入肝后通过各级分支到小叶间静脉，肝门静脉的终末支在肝内扩大为静脉窦（即肝窦），是肝小叶内血液流通的管道。进入肝窦的终末肝动脉血及门静脉血经中央静脉、小叶下静脉汇入肝静脉。肝静脉分肝左、肝右和肝中静脉，分别开口进入下腔静脉。肝动脉是来自心脏的动脉血，主要供给氧气，门静脉收集消化道的静脉血主要供给营养。
二、不同肝脏血管疾病的特点
根据受累血管类型及病变特征，肝血管性疾病主要包括门静脉病变、肝静脉病变、肝窦病变和肝动脉病变。肝脏的特殊血管分布和结构特征，决定了其血管损伤可以出现各种不同的组织学改变，而病变组织类型反映了损伤血管的大小、数量及血管阻塞形成的速度。从根本上正确认识和掌握这些病变的临床表现、病理特点和鉴别诊断要点对疾病的正确诊断和治疗具有积极意义。
门静脉的主要病变形式是门静脉阻塞（血栓、炎症、狭窄畸形等），成人门静脉主干阻塞多继发于症状性肝硬化。无肝硬化表现时，门静脉阻塞临床症状多不明显，可出现静脉曲张出血、脾肿大、血小板减少等门静脉高压症状。主要病理表现是血栓形成，引起血栓形成的病因复杂多样，其中血管损伤、高凝状态及血流淤滞是各种病因共同的病理机制。
图 2：门静脉主干多层血栓形成
图 3：门静脉内膜纤维化伴向心性肥厚
图 4：原发性胆汁性胆管炎早期，门静脉小分支阻塞
最具有代表性的是门静脉血栓形成（PVT），根据病理特点分为急性和慢性。前者以突然形成的门静脉血栓为特征，血栓可累及肠系膜静脉和/或脾静脉的各个部分，可完全或部分出现周围循环侧支；后者也称门静脉海绵样变，阻塞的门静脉被侧支循环的静脉网取代，侧支循环的数量、大小和部位各不相同。
本病的诊断依赖包括彩超、CT、MRI、血管造影等可靠的影像学检查手段。本病治疗上也较为单一，主要是积极的抗凝治疗。对于抗凝不佳的患者，TIPS或行介入取栓术也是目前较为成熟的治疗手段，尤其适用于已出血、顽固性腹水、血栓扩大者。
另外一种需要我们重视的是特发性非硬化性门静脉高压（IPH），是一组以肝内窦前性门静脉血流阻力增大与门静脉高压为特征的慢性肝脏疾病综合征，主要是由于门静脉主干/分支非特异性炎症引起血管闭塞性纤维化及硬化。一般不发生肝硬化，50％患者从有临床表现开始生存期达25年，预后良好。我国少见，病因尚不完全明确，可能的病因包括慢性感染、药物及毒物暴露、遗传因素、血栓形成和免疫因素。
本病治疗上并无特异手段，外科脾切除及断流手术是首选办法，可保证肝门静脉血液供应，防止出血等并发症。内科治疗主要是降低门脉高压抑制肝纤维化，必要的口服抗凝药物治疗。静脉曲张性上消化道出血、脾大及脾功能亢进的预防和治疗（外科手术、内镜下治疗及药物）。对于终末期患者可行肝移植。
肝静脉病变的主要类型是静脉流出道阻塞。最常见的是布加综合征（Budd-Chiari syndrome，BCS），它是由各种原因引起的肝静脉流出道阻塞性疾病，阻塞可发生在从肝小静脉到下腔静脉与右心房交汇处的任何部位。亚洲国家以单纯下腔静脉阻塞或者下腔静脉合并肝静脉阻塞为主，西方国家以单纯肝静脉阻塞为主。
BCS分为原发性和继发性，前者主要是由血管本身病变（血栓形成或静脉炎）所致，后者主要由于静脉外的疾病压迫与浸润（良恶性肿瘤、脓肿、囊肿等）引起。对于临床上出现急性或慢性上腹部疼痛、腹水或肝脏肿大，具有血栓形成危险因素的患者发生肝脏疾病，具有大面积网状皮下静脉显露体征，排除其他原因所致的肝脏疾病应高度怀疑BCS。
诊断主要靠影像学检查，多普勒超声是确诊BCS最方便、快捷而可靠的方法，CT或MRI进一步确诊检查或多普勒超声的替代检查，影像学、血管造影提供的肝静脉或下腔静脉阻塞及侧支循环建立的直接证据是BCS明确诊断的依据。
本病治疗上一旦确诊应立即启动低分子肝素抗凝治疗，无抗凝治疗禁忌证或严重并发症应维持长期抗凝治疗。对于有症状BCS患者，经相关检查明确静脉阻塞情况，可行经皮血管成形或支架置入术（球囊扩张术）。经抗凝治疗未出现持续性缓解（无论是否已行血管成形术）可考虑TIPS治疗，如果TIPS失败，或一般情况未改善以及发生急性肝功能衰竭可行肝移植。
肝窦是指相邻肝板之间的空隙，在血液流通和肝细胞营养方面起着关键作用。正常肝窦壁由大量有孔的内皮细胞和纤维基质构成，不含边界清楚的基底膜及相互嵌合的血管周细胞，星形细胞位于内皮下的狄氏间隙内。肝窦需要不断适应静脉血流发生的生理和病理性改变，因此很多肝病伴有肝窦的组织学改变。常见的肝窦病变包括肝窦扩张、肝紫癜症、肝窦损伤、纤维化和动脉化及肝窦阻塞综合征。
临床中需要高度重视的便是肝窦阻塞综合征，也称肝小静脉闭塞病，它是由于射线和毒素损伤引起的肝小静脉非血栓性阻塞。病变早期肝窦内皮细胞坏死脱落是主要病理特征。其他还包括肝窦淤血扩张，病变多见于小叶中心区域，并可连接成为充血带，肝窦周围见大量红细胞以及渗出物沉积并可致肝窦壁破裂，小叶中央静脉内皮细胞变圆，可出现内膜出血，可出现小叶中央静脉闭塞和纤维化，其程度与病情相关。
造血干细胞移植是最重要和最常见的病因，接受造血干细胞移植者患病率可达0％～70％，患病率的巨大差别可能与各研究诊断标准、样本量、危险因素不同有关，此外与生物碱、酒精、口服避孕药、药物、放射性损伤有关，在我国含有吡咯烷生物碱的中药（土三七）所致肝窦阻塞综合征相关报道不断增多。
该病临床上起病突然，上腹疼痛、肝脏肿大、压痛、腹胀、迅速出现腹水，随后黄疸、脾大，可伴随发热、纳差、恶心、呕吐、腹泻等症状。除必要的影像学检查外，肝活检是诊断重要的手段，测量肝静脉压力梯度可确立诊断。有报道称接受HSCT者若肝静脉压力梯度＞10 mmHg，则诊断SOS具有高度特异性。
治疗没有特异性，去纤维蛋白多核苷酸可应用，但其疗效及安全性尚不明确，不推荐治疗应用TIPS及组织纤溶酶原激活剂治疗，肝移植是行之有效的手段。
肝动脉病变多缺乏明显临床症状，这主要归因于受累血管较小且有门静脉血供代偿。全身系统性动脉异常时肝动脉常受累。肝动脉相关的病理改变包括肝缺血和休克性损伤、肝动脉炎、肝动脉阻塞和肝动静脉分流。
肝缺血和休克性损伤指严重低血压和低氧血症导致的可逆性肝小叶中央坏死，常由充血性心功能衰竭、休克、肝外伤及心源性或低血容量性休克引起，特别是与休克后肝再灌注性损伤有关。
多动脉炎、Wegener肉芽肿、风湿性关节炎均可累及肝大、中型动脉，表现为肝动脉炎。肝动脉阻塞可由动脉粥样硬化、栓塞、血栓形成和血管炎引起，对血栓形成、动脉炎或外科结扎等引起的动脉阻塞有较高耐受性，但当同时出现低血压或播散性血管内凝血时，可以发生肝梗死，严重者可发生肝功能衰竭。
肝动静脉分流是指肝动脉血流不经过功能性毛细血管或血窦，不进行物质交换而直接进入门静脉或肝静脉系统的现象。常见病因包括肝细胞肝癌、肝硬化、布-加综合征和肝血管瘤等，也见于遗传性毛细血管扩张症等先天性疾病和肝活检等外伤性肝损害。
三、总结
肝血管系统是一个连续不可分割的整体，其结构特殊，但任何解剖结构的原发单一病变均可演变为全肝循环系统血流状态和凝血机制的异常，继而造成其他部位血管的继发性损伤。肝血管病变对病灶周围肝细胞及胆管上皮细胞的缺血性损伤，在引起大量硬化及复杂肿瘤样病变外，又对肝血液循环系统的正常解剖结构造成严重影响。同一种病因可以引起不同部位的肝血管病变，一种肝血管病变也可以发展为其他类型的肝血管病变。因此，肝血管性疾病的病理诊断，需要密切结合临床表现、影像学检查及不同病变部位病理组织特点进行综合分析，应重视影像学及肝组织病理在肝血管疾病诊断及鉴别诊断中的作用。
（来源：《国际肝病》编辑部）
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