【名医小讲堂——肿瘤介入】肝脏介入治疗时，哪些肝动脉门静脉瘘应该栓塞？

【名医小讲堂】

主讲医生：张子曙教授

拥有美国最高级放射行医执照ABR；芬兰kuopio大学医学院博士后；湖南首位影像介入学博士。具有欧美多国放射及介入学10余年工作经历。致力于美国医疗精准化、规范化理念体系的引入，希望对长期从事放射与介入的临床、教学及科研工作者带来帮助，现为中南大学湘雅二医院放射科主任，博士生导师。

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在进行肝脏影像学检查时，经常发现肝动脉门静脉瘘（APS），我们应该了解这些APS的，以帮助对APS的治疗提供合理的方案。

首先我们应该了解， APS的形成有哪些途径？

第一类：    

经肝血窦途径， 它的成因是肝静脉回流受阻，如肝硬化，布加综合征患者，可以发生经肝血窦APS；这种APS往往流量较小，很少发生门静脉逆肝血流。

上图显示肝硬化患者肝脏动脉期成像，出现经肝血窦途径APS。

第二类： 

经门静脉滋养血管途径，它的成因是门静脉滋养动脉穿过门静脉管壁全层，供应门静脉内癌栓；

上图显示门静脉癌栓，这是形成门静脉滋养血管途径APS的重要原因。

第三类：

经胆管周围血管丛途径， 它的成因是门静脉血栓形成，或者门静脉狭窄/闭塞，导致门静脉远端低血压状态；这类APS往往流量较大，而且有重要代偿功能。

上图显示门静脉血栓导致的APS，左图动脉期显示右肝前段及左肝S1，S3段增强，右图显示门静脉血栓。

第四类： 

经肿瘤途径， 它是在肿瘤内部出现APS，常见的肿瘤类型为HCC和肝脏血管瘤。

上图为肝血管瘤导致的经肿瘤途径APS。

HCC患者，肿瘤周围肝实质在动脉期强化，提示APS形成。

各种途径的APS可以同时出现，使得APS的成因变得错综复杂。

如HCC患者，可以同时出现由于肿瘤本身导致的经肿瘤途径APS，也可以因为肝静脉回流受阻导致的经肝血窦途径APS，还可以发生因门静脉癌栓引起的静脉静脉滋养血管途径APS，同时当门静脉血流下降时，还可以有经胆管周围血管丛途径APS的成分。

肝血管瘤患者的门静脉瘘相对单纯，为经肿瘤途径APS。门静脉血栓引起的APS多数为经胆管周围血管丛途径所致。

由于上述原因，在肝癌介入治疗时，是否栓塞APS需要依据具体情况而定。总的原则是评估该APS是门静脉缺血的代偿血管，还是肿瘤血管； 如果是代偿血管，栓塞的后果就是导致更加严重的肝脏实质缺血；如果是肿瘤血管，选择栓塞治疗是合理的。