真武汤治疗心脑血管病经验体会
作者:爨新德 医师
千古名方真武汤出自《伤寒论》由附子一枚、白术二两、白芍三两、生姜三两、茯苓三两组成。主治少阴阳衰，坎中无阳，火用不宣，少阴肾阳虚失职而下焦虚寒，不能制水致水气内停。清代医家陈修园《长沙方歌》对本方作了精辟的分析曰：'用真武汤治表已解有水气中外皆虚寒病也。真武者北方司水之神也，以之名汤者籍以镇水之意也，夫人一身治水者脾也，主水者肾也，肾为胃关聚水而从其类也，尚肾中无阳则脾之枢机虽运而肾之关门不开，水即欲行无主，故泛滥妄行而有是证也，用附子之辛热壮肾中元阳则水有所主矣，白术之温燥健立中土则水有所制矣，生姜之辛，散热佐附子以补阳，于补水中寓散水之意，茯苓之淡渗，佐白术以健土于制水中，寓利水之道焉，而尤重在芍药之苦降其旨甚微，盖人身阳根于阴，若徒以辛热补阳，不少佐以苦降之品，恐真阳飞越矣，芍药为春花之殿交夏而枯，用之以极收散漫之阳气而根于下。'现代研究经方著名学者黄煌教授称本方为经典温阳利水方，是扶阳派医家临床最常用的经典扶阳名方。现代用于慢性心衰、慢性肾炎、肾病综合症、慢性肾衰、高血压、肝硬化等40余种疾病，大多患者有大病重症，重要脏器功能常有损害。笔者将学习经方及扶阳疗法实践中运用真武汤治疗心脑血管病及某些疑难病病案举例如下：
1、缺血性心脏病、房扑
张某，女，61岁，初诊2010年3月15日，患缺血性心脏病房扑，二三尖瓣返流，心功能Ⅲ级。平时气喘动则喘甚，严重时经住院治疗后气喘缓解，出院后病情反复发作。刻诊，眩晕，走路不稳，气喘动则尤甚，心悸怔忡，胸闷纳少，食后恶心，面黄形瘦，面部浮肿，声低息短，少气懒言，神疲乏力，心律紊乱，四肢不温，舌红舌苔滑润、脉微涩，时而散乱。辨证属心肾阳衰，寒水上冲，水气凌心，手足少阴同病，用真武汤温阳利水，益气镇冲，处方：黄附片60g(开水先煎2小时以上，以不麻口为度),白术30g、茯苓45g、赤药30g、生姜30g、龙牡各30g、黄芪120g、红参10g、丹参30g、磁石30g、红花10g、砂仁8g，五剂。二诊3月21日前方服后眩晕大减，精神好转，仍心悸气喘，舌淡苔滑润、脉微涩、结代，守前方附片加至100g,开水先煎3小时以不麻口为度，3月28日病情继续好转，纳食增加，附片用至150g,煎法同前，后用本方服用30余剂病情稳定。2011年3月追访，病情尚稳定，可于轻微家务活。
2、扩张性心肌病
侯某，男，58岁，教师，初诊2009年3月1日，患扩张性心肌病，左心室肥厚，心功能ⅠV,心包积液少量，血压高，维持在150/100mmHg,心慌，气短，浮肿，经县医院及省级数家三级医院多次住院治疗，病情持续三年余未缓解，长期用地高辛、双氢克尿塞等西药以维持，停药后病情加重。刻诊：形体较丰(体重90kg),头晕心慌，气喘，动侧喘甚，周身浮肿，面赤，脘腹胀大，乏困无力，两腿困重，尿少，舌淡，苔白厚腻，脉沉滑两尺无力。血压160/98mmhg。证属阳虚水停，痰淤阻遏，少阴病，治宜扶阳利水，化痰通络，用真武汤合温胆汤。附片15g,白术10g,茯苓30g,白芍12g,生姜10g,寄生10g,钩藤10g,半夏10g,陈皮10g,甘草10g,枳实10g,防已10g,车前子30g,红花10g,丹参30g,地龙10g、泽泻25g、桂枝15g、苏木10g，七剂。二诊,3月17日前方服后浮肿微减，余证如前，附片改用30g，七剂。三诊，4月3日诸症均减，嘱停服西药，舌红，苔薄白滑，脉沉弦尺弱，附子用60g，余药如前，七剂。四诊4月15日服后病情继续好转。5月20日六诊时头晕、气喘、水肿、乏力等症状均解除，舌红苔滑腻，脉弦，尺无力，前方继续服用以巩固疗效，7月25日追访，病情近期基本恢复正常，回家可干一般农活。
3、慢性支气管炎伴高血压，冠心病
刘某，女，66岁，初诊2010年11月29日，患慢性支气管炎20余年，近年来伴高血压冠心病，平时咳嗽气喘痰鸣，心悸胸闷，严重时需住院治疗二周左右，才能缓解。一年来住院5次，每因感冒受凉后咳嗽加重。近日咳喘发作，中西医治疗二月余未见明显好转。刻诊，咳嗽，气喘动则尤甚，喉中痰鸣漉漉，周身浮肿面部明显，心悸怔忡痰多粘稠色青，咯之不利，胃脘痞满，畏寒怕冷，肩胛背部常年冰冷，舌淡微青苔白，脉沉紧，两尺无力。BP160/95mmhg证属阳虚水寒，水饮上犯心肺，少阴太阴同病，治宜温阳化饮，止咳平喘化痰，用真武汤加味。处方：黄附片60g(煎法同上)、白术10g、茯苓30g、生姜10g、赤芍15g、紫苑15g、冬花15g、生半夏15g、鲜生姜30g、辽细辛10g、五味子10g、白果10g、枳壳30g、橘红10g，五剂。二诊12月5日，前方服后咳喘已平，胸闷，痰量减少，咯痰不利，前方加丹参30g、鹅管石20g、紫石英20g、七剂，诸证逐步减轻，续服15剂。2011年4月追访,治疗后至今病情未复发，(注，生半夏根据中医临床家李可名老中医经验配用等量以上鲜生姜可解毒,笔者运用数百例未发生中毒反应)。
4、眩晕(颈椎增生)
赵某，女，64岁，初诊2010年9月22日，患颈椎增生，眩晕20年左右，近年来经常反复发病，发病后用西药输液7天后可逐步恢复正常，平时服颈复康等药物。近日病情复发，已用西药输液治疗7天眩晕仍未减轻，刻诊，眩晕，天旋地转，呕吐，全身出汗，心悸、恶寒、四肢不温，两手麻木，头痛以两头角为著，周身无力，嗜睡，两腿困，腰困痛，舌淡苔白厚润滑，脉虚弱血压正常。证属命门火衰，水气上冲，络脉不通，属少阴太阳同病，治宜温阳化饮，益气通络，用真武汤合桂枝加葛根汤。处方：黄附片30g、白术15g、茯苓30g、赤芍30g、生姜30g、黄芪45g、桂枝30g、葛根50g、丹参30g、鸡血藤30g、磁石30g、吴萸10g、党参15g、天麻8g、三七5g，五剂。二诊10月2日前方服后眩晕已止，诸症均减，续服15剂，后服用本人治骨增生验方骨通宁3月，2011年3月10日追访未复发。
5、冠心病、高血压。
许某，女，72岁，初诊，2010年9月23日，患冠心病高血压10余年。刻诊，眩晕、心悸、气短、胸闷胸痛，脘腹疼痛以脐周为著，周身浮肿面部尤甚，口干舌燥，不欲饮，尿少，舌红无苔，脉弦，结代。BP:150/100mmhg。辨证为阳虚水泛，水气凌心，水寒土湿木郁，属少阴太阴同病，治宜温水化饮，燥土以达木，佐以益气，通脉，用真武汤加味。处方:黄附片60g、(煎法同上)、白术30g、茯苓45g、生姜30g、白芍30g、丹参30g、瓜蒌30g、薤白10g、黄芪45g、香附10g、炙甘草15g，五剂。二诊，3月27日前方服后水肿已退，诸症均减，舌红苔滑润，脉弦结代，用真武汤合苓桂术甘汤。处方：黄附片75g(开水先煎2小时)、白术30g、茯苓45g、赤芍30g、生姜30g、桂枝15g、丹参30g、瓜蒌30g、黄芪45g、薤白10g、炙草15g、川芎10g、红花10g、降香10g，五剂。三诊，10月9日病情继续好转，头晕、头蒙、面部微肿心悸、胸闷气短、舌红苔薄白，脉弦结代，BP140-150/90-100mmHg,前方加远志10g、生龙牡各30g、14剂后，无明显不舒。2011年4月追访病情稳定，未复发。
6、讨论：笔者在运用真武汤治疗心脑血管病实践中体会到，无论西医诊断为何病，必须从六经上求根本，凡由少阴阳虚水饮内停，水气泛滥所致眩晕、心悸、水肿、气喘，鼓胀等为主要临床表现，运用真武汤可收到显著疗效。笔者总结为眩、悸、肿三大特征。临床运用中，经方的用药法度，基础效量，附子的用量是取效的关键。笔者过去附子用量一般为10g,最大量30g,未按《伤寒论》药量比例配方，收效较慢，有时难以达到预期效果，自从学习扶阳疗法及李可学术思想后，按《伤寒论》原方法度(李可认为汉代一两合现代15g)。附子根据病情酌情用10g-30g,危重病用到100g-150g-250g,以收效为度，用15g以上先煎40分钟，用30g以上先煎1小时，用60g以上先煎2-3小时，以不麻口为度，如此用后疗效显著提高，有时可收到意想不到的效果，以上为笔者经验之谈，一孔之见，敬请指正。
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