本期看点
患者腹主动脉瘤伴双侧髂总动脉瘤及双侧髂内动脉瘤，右侧髂内动脉远端血管相对健康且血管直径较粗，左侧髂内动脉远端局部狭窄，如何制定保髂策略？
患者解剖复杂，腹主动脉瘤瘤颈向左侧扭曲，如何选择支架？
主席寄语
尊敬的各位同道，大家好！随着血管腔内治疗的普及和患者接受程度的日益增高，腹主动脉瘤腔内治疗（EVAR）已在全国诸多省市医院陆续开展。为继续规范血管腔内诊疗，推动医生技术交流和经验分享，血管资讯平台将于2021年1月起每月两期陆续推出腹主动脉瘤腔内治疗优秀病例展示，旨在增进相互学习，了解不同病例治疗策略制定及思考，手术过程及术中应急处理等，提供更多的经验分享。每期病例有难点有亮点有总结，以期共同探讨，博采众长，不断提升治疗及操作水平。
EVAR操作看似简单，其实每个病例均各有千秋，为达到良好的手术治疗结果，术前术中有很多细节需要考虑，同时，术后随访对病人预后也有很重要的作用。希望通过病例展示交流的形式，使更多医生手术后能对病例及时复盘，整理，总结，提高，不仅对个人经验的积累有帮助，并可以通过这种形式相互借鉴和成长。
希望本次活动能有更多病例参与展示，使腹主动脉瘤腔内治疗愈加规范、严谨，使更多患者受益。谢谢！
2020年12月31日
事半功倍 腔内保髂
髂动脉分支型覆膜支架（IBE）重建髂内动脉
承德医学院附属医院血管普外科
张弘教授团队
髂内动脉（Internal Iliac Artery, IIA）承担着臀肌，盆腔以及脊髓等组织或器官的血液供应。临床腹主动脉瘤（Abdominal Aortic Aneurysm, AAA）患者中，约40%的病变累及一侧髂总动脉，11%左右累及双侧髂总动脉。对于此类患者EVAR术前需考虑如何处理单侧或双侧髂内动脉，国内外专家共识指南强烈建议至少保留一侧髂内动脉。承德医学院附属医院血管普外科张弘教授团队应用GORE® EXCLUDER® 髂动脉分支型覆膜支架（以下简称“IBE”）重建了一例AAA累及髂总动脉患者的髂内动脉。
一、病史介绍
现病史：患者男性，63岁，于四个月前无明显诱因触及脐周部一搏动性肿物，无腹痛、腹胀、恶心、呕吐等症状。遂患者就诊于我院体检科，行腹部彩超，检查结果提示：腹主动脉局部囊状膨大，考虑腹主动脉瘤可能。患者为寻求进一步治疗，于我院就诊。
既往史：心肌梗死病史一年，行PCI手术，术后规律服用抗凝药。高血脂病史10年，未予治疗。既往磺胺类药物过敏史，20余年前行扁桃体切除术。
二、术前CTA详解
患者入院后行CTA检查，CTA提示患者腹主动脉瘤伴双侧髂总动脉瘤及双侧髂内动脉瘤，近端瘤颈扭曲，右侧髂内动脉远端血管相对健康且血管直径较粗，左侧髂内动脉远端局部狭窄。
术前CTA
术前3D重建
双侧髂总动脉瘤体直径
双侧髂内动脉瘤体直径
双侧髂内动脉远端
血管整体长度
三、手术方案设计
患者手术指征明确，隔绝腹主动脉瘤及双侧髂总动脉瘤同时尽量重建髂内动脉以降低臀肌跛行等并发症发生率，提高生活质量为主要目的。
患者解剖复杂，瘤颈向左侧扭曲，左侧进入腹主动脉覆膜支架主体，让支架成“C”型更有利于支架顺应血管及力量推送。综合患者解剖及手术费用，右侧选用IBE重建髂内动脉，左侧覆膜支架覆盖至髂外远端。
四、手术过程
1.患者全身麻醉后，穿刺双侧股动脉，分别预置2把ProGlide缝合器，金标猪尾导管沿导丝到达T12水平后进行腹主动脉造影。
腹主动脉造影
2.右侧翻山超选左侧髂内动脉并进行栓塞。
栓塞后造影
3.双侧入路通过牵张导丝建立通路后，沿牵张导丝和加硬导丝置入IBE主体造影定位并释放，DSF1245 导引鞘沿牵张导丝翻山后，泥鳅导丝配合导管超选右侧髂内动脉。
右侧髂内动脉造影
髂内动脉超选后造影
4.交换为加硬导丝后，置入髂内分支支架并释放，至此右侧髂内动脉重建完毕。
髂内分支支架释放后造影
5.左侧交换为18Fr DSF导引鞘后置入GORE® EXCLUDER® C3® 腹主动脉覆膜支架主体造影定位并释放。
主体释放前造影
主体近端部分打开后造影
主体近端全部打开后造影
6.超选短腿，用金标猪尾导管测量长度，置入桥接支架并释放。主体全部释放后续接髂支至髂外动脉，球囊对支架近远端及重叠部位贴附后进行最终造影，分支血管通畅，瘤体未见显影，结束手术。
最终造影
五、术后随访
患者在术后一周进行复查，复查CTA显示支架形态良好，瘤体血栓化，分支血管通畅。
术后CTA
术后3D重建
六、病例经验总结
术前患者解剖条件需要认真评估，根据不同患者制定个性化手术方案，针对性治疗，平衡风险与收益，提升预后。GORE® EXCLUDER® C3® 腹主动脉覆膜支架和IBE系列产品，简单方便、顺应血管形态，效果良好，可快速完成髂内动脉重建， IBE也是唯一获得FDA批准的商品化髂动脉分支型支架，拥有长期且大量的临床数据支持，品质值得信赖。
专家介绍
张弘 教授
承德医学院附属医院血管普外科主任，主任医师，医学博士、承德医学院硕士研究生导师。中国医师协会血管外科医师分会委员、中国医疗保健国际交流促进会血管外科分会常务委员、中国医药教育协会血管外科专业委员会委员、中国研究型学会血管外科分会委员、河北省医学会血管外科分会常务委员、承德市医学会血管外科专业委员会主任委员、承德市血管外科质控中心主任。
赵淮予 主治医师
承德医学院附属医院血管普外科主治医师，医学硕士。毕业于中国医科大学。承德市医学会血管外科专业委员会秘书。
科室介绍
承德医学院附属医院血管普外科是集医、教、研于一体的外周血管疾病诊治中心。科室成立以来引领区域血管外科专业技术创新，先后开展多项填补冀北地区空白的新技术、新方法。先后成立“承德市血管外科研究所”“承德市血栓防控体系建设单位”；挂牌“中国糖尿病足联盟防治中心建设单位”、“波士顿科学中国静脉培训基地”“下肢动脉规范化诊疗区域培训中心”。随着专业技术发展及学科影响力，近三年先后与北、上海第九人民医院血管外科等国家级血管外科中心建立医疗联盟体，于2023年在承德医学院附属医院设立陈忠教授工作室。同时多次参与全国多中心临床课题科研工作。目前科室为承德医学院附属医院国家临床重点专科普外科专业骨干科室。
科室团队拥有高级职称4名，中级职称5名，其中博士2人，所有医师均具有硕士及以上学历。学科带头人张弘主任担任中国医师协会血管外科医师分会委员、中国医疗保健国际交流促进会血管外科分会常务委员、中国医药教育协会血管外科专业委员会委员、中国研究型学会血管外科分会委员、河北省医学会血管外科分会常务委员、承德市医学会血管外科专业委员会主任委员、承德市血管外科质控中心主任，主持多项省厅级课题，完成多篇国家级论文及SCI论文。
科室现开放床位54张，年完成手术1500余台，熟练开展各种周围血管疾病的诊疗，如：胸腹主动脉夹层／动脉瘤、内脏动脉瘤／动脉夹层、颈动脉体瘤、颈动脉狭窄、内脏动脉狭窄、上下肢动脉硬化闭塞、下肢深静脉血栓、糖尿病足、动静脉畸形及下肢静脉曲张等疾病的开放手术及腔内微创综合治疗。
病例征集
如您有相类似的病例，或者希望与术者做进一步的交流，欢迎您将您的联系方式发送至aaa_case@163.com。谢谢！
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