麻杏薏甘汤合小柴胡汤加味治疗定时低热案

M，64岁，主因“蛋白尿8年，血肌酐升高7年，反复低热5月”5月23日入院，患者8年前体检发现尿蛋白2 ，未重视，7年前查血肌酐120umol/L，间断口服中药治疗。5月前患者新冠感染后出现发热，体温最高38.5°C，就诊于当地医院，予抗感染治疗后热退，之后反复夜间低热，体温最高37.4°C，伴全身肌肉酸痛，乏力，3月前就诊于北京协和医院感染科，查肌酶等正常，白介素6，17.3pg/ml，肿瘤坏死因子15.3 pg/ml ，均轻度升高，TB淋巴细胞亚群：B淋巴细胞CD19 53个/ul，严重低下，考虑感染性发热不除外，B细胞减少，予口服阿奇霉素抗感染，依托考昔片口服退热，汗出热退，但停药后随即发热，建议肾病科诊治。刻下症：四肢肌肉酸痛，低热，每晚19点开始发热，体温最高37.4°C，持续时间约4h，可自行退热，泡沫尿，腰酸乏力，晨起口干口苦，偶有咳嗽，少痰，活动后胸闷、气短，有时胸痛，纳眠差，脘腹痞满，无腹痛，大便干，药物辅助通便，双下肢无水肿。舌淡红，苔白腻，中有裂纹，脉浮滑。发热辨证风湿在表，少阳枢机不利，治法解表祛湿，和解少阳枢机，方以麻杏苡甘汤合小柴胡汤加味，药物如下：炙麻黄 ，苦杏仁 ，生薏米，炙甘草，北柴胡 ，黄芩，清半夏 ，大枣，党参 ，生地黄，银柴胡，青皮 ，陈皮 ，大黄，丝瓜络 ，1付代煎，5月24日查房患者四肢肌肉酸痛减轻，尚有低热，大便干，舌苔白腻减轻，上方生薏米减量为15g，大黄加量至15g，2付，5月26日查房患者自诉近两晚未再发热，四肢肌肉酸痛明显减轻，进食、精神改善，继观。按：常常说，患者不会按着课本发病，但有时候患者按着课本发病的时候，我们未必能识别，本案患者主诉，晚上低热，一身尽痛，马上想到《金匮要略· 痉湿暍篇》：“病者一身尽疼，发热，日晡所剧者，名风湿。此病伤于汗出当风，或久伤取冷所致也。可与麻黄杏仁薏苡甘草汤。”同时患者定时发热，免疫力低下，用小柴胡汤和解少阳、扶正祛邪；考虑到热病已久，耗伤阴液，舌头有裂纹，加生地清热养阴生津，银柴胡清透虚热，青皮 、陈皮和胃消胀，大黄泻热通便，丝瓜络通络止痛。