3月下旬的一个下午，子敬难得抽时间在办公室给医生计算前一个月的工作量，接到当班医生报告：8床突发病情加重，呼吸困难，象窒息样改变，请求指导诊疗。子敬赶紧放下这非技术性统计工作，开始了对这位老年患者的紧急诊疗，回想起整个过程犹如一场“战斗”，现把经过分享如下：
一、病例介绍：
患者，男，75岁，因“发热、气紧伴乏力9小时”入院。胸部CT：1、双肺呈慢性支气管炎改变，合并右肺中叶、左肺上叶下舌段、双肺下叶炎症；右主支气管内分泌物存留；2、主动脉及冠状动脉粥样硬化。入院诊断：慢性阻塞性肺病加重期，胆囊结石胆囊炎，血管性痴呆，经抗感染治疗两天，病情好转。下午患者突发寒战、高热，端坐呼吸，面色苍白，谵妄状态，心率136次/分，呼吸42次/分，全腹板状，压痛，无反跳痛。急查腹部CT：1、胆囊颈部及胆囊管多发结石并胆囊炎；右上腹腹膜炎。2、双肺炎。血常规白细胞15.0*10^9/L，中性粒细胞百分比97.0%，降钙素原1.5ng/ml，直接胆红素43.50umol/L，谷丙转氨酶269U/L，谷草转氨酶77U/L，碱性磷酸酶163U/L，谷氨酰转肽酶428U/L，C反应蛋白65.61mg/l。
急请外科会诊意见：考虑胆囊多发结石并急性化脓性胆囊炎、右侧腹膜炎。因患者全身情况差，生命体征不稳定，建议转ICU床边行经皮经肝经胆囊穿刺引流术（PTGBD）解除胆囊梗阻，如PTGBD失败，建议外科行胆囊造瘘术，病情好转后再择期行胆囊切除术。病情危重，患者家属同意我们的诊疗方案。
二、我院开展PTGBD经过：
子敬2017年在山东省立三院肝胆微创外科进修ERCP期间，经常看见超声介入科刘鸿玉主任拉着他的彩超仪出现在肝胆微创外科手术室、ICU等场合，利用超声精准定位、穿刺、引流治疗生命体征不稳定的重症肝胆道梗阻、严重腹腔感染等病例。子敬称赞刘主任是哪里有危险，哪里上的“消防队”，又是使用精准的微创技术解决重点难题再交回给“大部队”的“特种兵”！
子敬参加了刘主任创办“山东省介入性超声诊断与治疗，第三届超声引导经皮肝穿刺及经皮经肝胆道镜技术专题培训班”，刘主任在开班仪式上预言：“未来10年就超声介入进入飞速发展的阶段，微创、微微创、无创是未来医学的发展方向”。通过为期一周的学习《如何快速学会B超》等理论培训、练习模型穿刺及动物实验、手术观摩，让学员们迅速掌握超声介入技术。“因为我们懂B超！”，成为了学习班中临床医生自信、自豪的流行语！
子敬进修回来后，养成了每周末只要不外出学习，就到B超室学习腹部B超诊断技术，练习超声穿刺模型，或到内镜室练习十二指肠镜胆道插管模型的习惯。近两年，子敬曾在山东省立三院肝胆微创外科张锎主任远程指导下完成16例ERCP，请超声介入科刘鸿玉主任远程指导下开展过3例PTBGD，均获得成功。
三、术前准备：
因病例少，此例PTGBD距离上一例手术操作时间间隔一年了，怎么办？算了吧，快50岁的人了，多一事不如少一事，就推说久没做PTGBD了，让患者外科手术去吧。不行！如果让患者现在上外科手术台，估计麻醉关都过不。子敬想，凭着坚持练习刘主任送的穿刺模型的基本功，对穿刺5mm以上的靶目标及找针道等超声介入核心技术还是有信心的。
新技术的开展，术前常规报备医务科。与患者家属再次说明患者病情的严重性，手术的必要性等，患者家属签字同意急诊行PTGBD术。
已是下班时分，子敬一边把患者资料，治疗思路通过微信发给刘主任，一边对患者的肝脏、胆囊进行全方位探查。PTGBD的技术重点是穿刺针如何避开血管，经皮经肝脏进入胆囊。同时请超声科派高资历的黄尔萍主任前来协助。
三、手术经过：
术前工作准备就绪，我拔通刘主任的微信语音视频，咦！已是晚上七时了，刘主任还穿着工作服在加班哪。“刘主任，不好意思，我又要打扰您了，这个钟点了您应该是在家吃饭的啊，您吃过了吗？”。“我在加班整理一些工作资料，吃饭不要紧，没事，说吧，什么情况！”刘主任见面直奔主题。
“我准备从肋弓上方与腋前线交汇定位穿刺，这个位置有肝组织，可以进入胆囊，但胆囊壁有根血管，怎么才能绕开？”。“好的，你多找几个肋间看看，要找到乏血管区穿刺，探头的方向要调回来，Mark朝外上，这样穿刺经过肝组织会更多一些”。
“好的，往上一肋间扫，离胆囊有点远了，往外侧或往下扫，通过的血管多了”。“那就把右侧背部垫高看看”。
“收到，还是避不开胆囊壁那根红色血流”。“把患者体位改成左侧卧位看看”。
“咦！胆囊壁那根血流不见了”。“好！血管避开了，就从这个位置进针，我等你的好消息”。
“谢谢刘主任，您先忙，一会遇到困难再请您帮忙”。
“好的！”。
用龙胆紫在穿刺点做好标记，ICU值班张医生术前给患者微泵苏芬镇痛，常规消毒、铺巾，带无菌手套，穿手术衣，探头带上无菌手套并消毒一遍。使用中心静脉穿刺包，1%利多卡因局麻起效后，超声科黄主任负责持探头定位，我沿着屏幕Mark与胆囊连线进针，保持针道与胆囊均在同一条线上，进针约4cm，回抽见脓性胆汁，穿刺成功了！
沿穿刺针进导丝约15cm，感觉阻力大，超声探查导丝显示不明显，这是怎么回事？穿刺深度过深导丝顶至胆囊壁？
赶紧叫助手连线刘主任语音视频，刘主任出现了，“调整探头找到针道，看看是否在胆囊，针道是在胆囊里，导丝退出来，再重新进去”。
“好的”。
“导丝探不明显，可能到胆囊颈部给结石挡住了，回抽脓液那么顺，可以抽一些脓液出来，你看胆囊变小了，再注入生理盐水冲洗一下，然后置管”。
“收到，谢谢刘主任！”。
保留导丝，退出穿刺针，扩皮，沿导丝置入8Fr胆囊引流管15cm，牢靠固定，脓液引流通畅，手术结束。
四、术后总结：只有付出努力，才有可能成功，操作中的一些细节，需要好好总结：1、术前要认真阅CT片，找好最佳穿刺范围；2、穿刺前一定要打血流，反复调整体位是为了找到乏血管区， 以便更精准地避开血管，更安全地扎进靶目标；3、尽量自己单人一手持探头，一手持针操作；4、穿刺进行中一定要在超声探头监视下看着针道与靶目标在连线上；5、穿刺针进入靶目标后一定要固定好手型，既不能扎深了，也不能让针退出来；6、多做，多练习，以后给患者做肝胆B超，要养成把胆囊最佳穿刺点和乏血管区找出来的习惯；7、下一步将增加在不同角度倾斜下穿刺的难度练习；8、争取每周安排一次超声查房，把重点放到超声探头手法和图像识别上，坚持静心研究超声介入技术。
五、后记：术后两天胆汁引流量少，复查CT显示，引流管绕了胆囊颈部结石，可能跟胆囊颈管堵有关，给予反复冲洗引流管，嘱患者下床活动，术后第三天引流量增加到300ml/日，第五天出院。四周后接到患者儿子电话，诉患者因老年痴呆，自行拔管，无腹痛等不适，即送当地医院肝胆外科就诊，谓无胆漏，无需处理，建议择期行胆囊切除术。
六、子敬感想：PTGBD手术难度并不大，需要有超声基础，技术重点是如何经皮经肝并且避开血管、避开膈肌、胸膜、肺等周围器官，进入胆囊，以微创解决了大问题，需要多学科合作。我院PTGBD病例少，此例手术压力好大，可以用累，并开心着来形容当时术后的心情！再次感谢山东省立三院超声介入科刘鸿玉主任从3000里以外的济南给子敬实行的远程指导，手术成功全赖有您！
声明：以上为子敬（广东省连州市人民医院潘新智）个人学习笔记，如有错记、漏记、记录不完整等情况，纯属于本人问题，与指导老师无关。
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