常建华教授解读非小细胞肺癌NCCN指南2017年版

编者按

在近日举行的2016世界肺癌大会中国区会后会上，复旦大学附属肿瘤医院常建华教授做题为“欧美非小细胞肺癌诊疗规范解读”的报告，并接受本刊采访。

NCCN非小细胞肺癌指南最近有哪些重要更新？

常建华教授：

　　NCCN指南目前已更新到2017年第3版，基于2016年的循证医学依据，2017年版NCCN指南做了一些调整。

　　1、分子检测：地位作用更突出、操作更规范

　　NCCN指南和ESMO指南特别强调晚期非小细胞肺癌（特别是非鳞癌和NOS）患者需要检测肺癌的常见驱动基因：EGFR、ALK、ROS1、PD-L1。大标本检测出的典型鳞癌不一定需要做驱动基因检测，如果是小标本检测出的鳞癌，非吸烟或少吸烟患者的鳞癌，或者鳞癌中有一些混合成分（比如腺癌成分），那么患者也需要做基因检测，因为可能会发现驱动基因，给患者的后续治疗带来一些好处。

　　外周血检测在2016年有一些研究进展，一代EGFR-TKI耐药发生后，一半以上的患者会发生T790M突变，这些患者可选择三代EGFR-TKI治疗，治疗前也需要做靶点检测，否则会导致疗效不佳。如果组织标本难以获得，外周血检测可以弥补这一缺陷。T790M组织活检之前，先行血浆T790M检测初筛，如果患者NGS检测、PCR检测等发现T790M阳性，可以跳过活检，直接使用三代EGFR-TKI；如果是阴性，则需要二次活检，活检发现T790M阳性者使用三代EGFR-TKI，阴性者用化疗治疗。

　　2、靶向治疗：在突变阳性患者治疗中地位巩固、耐药后治疗更系统

　　在基因突变阳性患者中，一线靶向治疗的地位更突出。在ROS1阳性患者中，克唑替尼（Crizotinib） 获得NCCN指南推荐。

　　一线靶向治疗耐药后的治疗更系统：AURA3研究已经证明，三代EGFR-TKI奥希替尼的有效率胜过化疗（71% vs. 31%），其PFS也比化疗长很多，所以奥希替尼被ESMO指南推荐用于EGFR-TKI耐药后T790M突变阳性NSCLC患者的治疗，如果组织不可获取，应考虑血液检测。

　　3、免疫治疗：百花齐放势如破竹

　　在免疫治疗方面，根据KEYNOTE-024研究结果，在PD-L1表达≥50%的晚期NSCLC患者中，Pembrolizumab较化疗组有更好的总体有效率，更长的缓解时间，更低的3/4级不良反应发生率，获得NCCN指南推荐（Category 1）。

　　已经有3个厂家的PD-1/PD-L1单抗被批准二线上市。根据Atezolizumab对比多西他赛的二/三线治疗NSCLC的随机III期OAK研究结果（ESMO 2016: LBA44），Atezolizumab获得NCCN指南推荐。

　　4、局部治疗：巩固治疗延长获益

　　研究发现，EGFR、ALK突变阳性患者靶向治疗后若出现疾病进展，寡转移患者采用外科手术、三维适形放疗、射频消融等局部治疗手段，不仅可减轻疼痛、压迫的症状，局部治疗的及时介入可以增加患者的生存获益。NCCN指南增加“无症状患者考虑局部治疗”的推荐。

　　5、化疗：篇幅缩减、驱动基因不明患者的标准治疗

　　2016年化疗方面的研究进展较少，在晚期一线化疗方面，指南删除了一些毒性大、疗效不是很好的化疗方案：①腺癌/大细胞癌/NOS：卡铂/诺维本、顺铂/诺维本（PS0-1）；卡铂/诺维本、伊托泊苷、伊立替康、诺维本（PS2）；②鳞癌：卡铂/伊托泊苷、卡铂/诺维本、顺铂/吉西他滨/necitumumab、顺铂/诺维本（PS0-1）；卡铂/诺维本、顺铂/吉西他滨/necitumumab、伊托泊苷、伊立替康、诺维本（PS2）。

小细胞肺癌最近有何研究进展？

常建华教授：

　　因为工业污染严重，吸烟人群多，小细胞肺癌在中国高发，占肺癌的20%~30%左右。从上世纪到现在研究进展缓慢，小细胞肺癌一线治疗仍然是标准化疗方案，根据患者是局限期还是广泛期，可选择化疗、化疗联合放疗或者序贯。过去广泛期患者不推荐局部放疗，最近研究发现，对于一线化疗疗效较好、肺外病灶达到CR的广泛期患者，可用局部放疗治疗肺内病灶。但是患者的选择较为严格，我们需要通过多学科讨论选择那些能从局部放疗中获益的患者。

在WCLC会议上，您有一项奥希替尼在中国晚期非小细胞肺癌患者中的药代动力学研究（P3.02B-099）作为壁报展示，请您简要介绍这项研究的内容。

常建华教授：

AZD9291在中国注册的药物名是奥希替尼，根据CFDA药物注册的程序要求，我们在中国开展了这项药代动力学的研究。该试验在中山大学肿瘤中心和复旦大学附属肿瘤医院开展，张力教授担任PI，入组了30多例患者。这项研究发现，在中国患者中，奥希替尼的安全性和疗效与全球数据基本吻合，奥希替尼两个剂量级（40 mg/天、80 mg/天）都能让T790M阳性患者获益，毒副作用较轻。

专家简介

常建华教授，复旦大学附属肿瘤医院肿瘤内科副主任、复旦大学附属肿瘤医院肺癌防治中心副主任、中国医药教育协会肺部肿瘤专委会常委、中国抗癌协会肿瘤临床化疗专业委员会委员、中国抗癌协会肿瘤药物临床研究专业委员会委员、中国临床肿瘤学会小细胞肺癌专业委员会委员、上海抗癌协会分子靶向及免疫治疗专业委员会副主任委员、美国临床肿瘤学会（ASCO）及国际肺癌研究协会（IASLC）会员。

（来源：《肿瘤瞭望》编辑部）