患者女，27 岁，主因剖宫产术后 4 天，阴道出血 1 天就诊。患者于外院行剖宫产后第 4 天无明显诱因出现阴道大量出血（约 2000 ml），外院予以输血及相关治疗后好转，为进一步治疗来我院检查。以下为经阴道超声所见。
二维超声：子宫呈前位，前后径约 8.5 cm，包膜完整连续，前壁下段切口区回声不均，其内查见范围约 4.7 x 3.2 cm 的中强回声区，其边缘可见 2.2 × 0.6 cm 的管状无回声，其两端分别见一动脉和静脉与之相通（图 1）。宫腔内查见不均质低回声区，较宽处约 1.8 cm。双附件区（-）。
图 1 二维超声显示子宫切口处的中强回声血肿和管状无回声的瘘道
CDFI 示：中强回声区内未见血流信号分布，而管状无回声内可见丰富杂乱血流信号（图 2），增大彩色血流的速度量程呈 「阴阳」样血流分布（图 3）。
图 2 切口区管状无回声内的的花色血流
图 3 调高彩色血流速度量程后管状无回声内的「阴阳征」样血流
PW 示：管状无回声瘘管内可见动脉样频谱，流速约 0.85 m/s（图 4）；瘘管动脉端流速约 1.12 m/s，静脉端约 0.94 m/s（图 5 和图 6）。
图 4 PW 示瘘口处的动脉样血流频谱
图 5 PW 示瘘口动脉端的动脉血流频谱
图 6 PW 示瘘口静脉端的高速低阻样动脉频谱
超声检查提示：（1）产后未复旧子宫；（2）子宫前壁下段切口区回声改变（考虑动静脉瘘伴血肿形成）；（3）宫腔内不均质低回声区；（4）盆腔积液。
患者暂予以保守对症治疗，病情稍稳定后又至上级医院就诊，其静脉超声造影所见与上述超声表现相近，并嘱患者密切复查以决定后续治疗方式。
产后 32 天时，患者坐位哺乳时突发阴道大量出血，入院后急诊行髂内动脉造影+子宫动脉栓塞止血术，效果满意。介入治疗后第 5 天患者复查超声所见如下：
图 8 切口区血肿较之前明显缩小，其内未见异常血管
图 9 血肿周围未见明显高速低阻血流频谱
病例讨论
动静脉瘘是指动脉和静脉之间存在异常通道导致，可分为先天性与后天性两种，前者系发育过程中动静脉间残余异常通道所致。
后天性子宫动静脉瘘常继发于清宫术、剖宫产（如本例）、滋养细胞肿瘤或子宫内膜癌等。若邻近的动静脉同时受累，创缘直接对合交通，则为直接动静脉瘘；若动静脉创缘未直接对合，而在二者间存在血肿，待血肿机化后形成贯通动静脉间的囊或管，则称间接动静脉瘘。
若瘘口较大，可因过多分流影响血流动力学，加重心脏负荷导致心衰；若动静脉瘘位置特殊，如盲目刮宫，可发生子宫大出血导致休克。
子宫动静脉瘘的超声表现：子宫肌壁回声杂乱不均，可见迂曲网状结构或不规则网状结构，多见于近内膜处子宫肌壁或剖宫产切口处肌壁，CDFI 可显示局部血流异常丰富，其内可探及高速低阻的毛刺状动脉样血流频谱。
由于存在大出血危险，因此明确诊断后应及时治疗，通常选择性盆腔动脉造影并子宫动脉栓塞术可达到较好的治疗效果。
参考文献：
1. 孙建霞,于新凯,梁会泽,贾化平,张觐.超声诊断子宫动静脉瘘[J].中国介入影像与治疗学,2011,8(05):405-407.
2. 崔娟,吴楠.子宫动脉栓塞治疗医源性子宫动静脉瘘一例[J].中国妇产科临床杂志,2013,14(02):178-179.
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