中华麻醉学杂志编辑部曾经组织过两次麻醉并发症研讨会,其中硬膜外麻醉并发症所占的分量较 大。会议过去已经几年,类似的并发症时有发生,有必要就此分析讨论,引起更多人的重视。 根据收集的资料大致可以分为以下几种情况: 『局麻药进入血管内引起中毒反应』107例, 『局麻药进入蛛网膜下腔内引起全脊麻』72例, 『拔管困难和导管折断』54例, 『脊神经根损伤』31例, 『胆心反射』22例, 『截瘫』12例, 『硬膜外血肿压迫』5例。 一、 情况分析 (一)药物进入血管内引起中毒反应的发生率较高,某医院5075次硬膜外麻醉发生21例(约 0.4%)。穿刺至硬膜外腔发生出血还是比较多见,出血多时可改换穿刺点,再遇出血则应放弃硬 膜外麻醉。至于是否会发生硬膜外血肿,要考虑病人在术前是否有凝血功能障碍,是否出血量很 多不易停止,是否穿刺困难而反复多次穿刺不愿改换麻醉方法。 硬膜外穿刺出血,不一定都会发生药物中毒反应,要视损伤血管破口大小而定。报道中多认为导 管进入血管内,这种可能性较小,更大可能是硬膜外注药后升高了腔内压力,促进局麻药从血管 破口进入血液。尚需实验证实。要区别导管是否进入血管,在血凝固前观察流出速度和压力柱便 可推测。 (二) 局麻药进入蛛网膜下腔引起全脊麻偶有发生,处理不当会致死亡。某院25176例硬膜外麻醉 中发生6例(0.024%)。多为穿刺针刺破硬脊膜未被发现,或者是太硬的导管刺破硬脊膜,注射 试验剂量后发生全脊麻。及时发现和积极支持循环、呼吸,不至于死亡。 (三)拔管困难和导管折断时有发生,各医院发生率不一样,如2/16264(0.012%)、1/4559 (0.02%)及15/8560(1.8%)。除和导管质量有些关系外,过去导管是多次使用,质地变硬,易 刺破硬脊膜,且易折断。现在采用一次性导管,发生机会减少。拔管困难和置管顺利与否可能有 关,和体位改变也可能有关。打折之处多在导管进入硬膜外腔时,为收缩的肌肉所夹住,或为骨 边缘所卡住,用力拔时造成折断。一般断管留在硬膜外腔没有妨碍。某院一例断管遗留15年无后 遗症,我们一例也有15年之久。也有报道立即手术取出。 (四)神经根损伤,多是穿刺点偏离棘突中线,越过横突,在椎间孔附近刺伤神经根。多发生在 初学者。虽然病人在3~6月可愈,但痛苦很大且不能正常工作。导管在硬膜外腔刺伤神经根机会太 少,有报道硬膜外镇痛时,导管压迫神经根造成损伤。 (五)胆心反射造成的心动过缓较多见,容易处理,如果未及时处理,或者同时伴有低氧血症、 高碳酸血症以及严重的手术刺激,可发生意外的心跳骤停。这与硬膜外麻醉不完善有关系,为安 全起见多采用全麻。发生率无详细的统计资料。 (六)截瘫的发生较少,但后果严重,发生截瘫的原因与肿瘤有关者4例,术前应重视病史询问, 加强检查,病人可能没有预兆的症状和体征,硬膜外麻醉后才引起截瘫,可能与硬膜外腔压力升 高有关。硬膜外腔注入空气过量,结果在脊髓周围形成环状压迫。此外操作粗暴,直接刺入脊 髓,甚至置管注射局麻药,造成脊髓损伤。脊髓缺血也可导致截瘫,老年人硬膜外麻醉或肾上腺 素过量,易造成缺血性损害。 (七)硬膜血肿压迫,发生在以下情况:穿刺困难,反复操作,出血量多,形成血块。腹腔内压 力过高,如足月妊娠、腹水过多、腹内巨大肿瘤、肠梗阻等,硬膜外腔静脉发生怒张,穿刺时易 损伤出血形成血肿。有凝血功能障碍的,多数在麻醉前就放弃了硬膜外麻醉。 二、预防措施 (一)严格选择适应证 要严格掌握硬膜外麻醉的适应证。脊椎畸形者穿刺多半困难,勉强穿刺出血机会多。脊椎疾病如 椎管内肿瘤,脊椎结核伴有冷浓疡,脊椎外伤,曾作多次硬膜外麻醉者,都不应选作硬膜外麻 醉。凝血功能障碍者应为禁忌。特别要排除一些内科疾病,常有误诊为外科疾病而手术者更应警 惕。易发生血流动力学紊乱的病人,硬膜外麻醉是不适宜的。有报道一心肌梗死病人在硬膜外麻 醉下手术,上下肢驱血带后死于新的梗死。不要将硬膜外麻醉看作是简单技术操作,有求必应, 吊以轻心。 (二)改进操作技术 目前操作技术不规范,没有操作规程。多数危及生命的并发症与操作有关。现在多用侧穿法,穿 刺点离开棘突中线在1cm以内,穿刺针与皮肤垂直进针抵达椎板背面,渐向正中倾斜,在腰段可直 接探找黄韧带,在胸段则抵触棘突根部,穿刺针方向可向头端渐倾斜,每次倾斜约2~3mm,幅度不 宜过大,针尖不离开椎扳。抵黄韧带有质密感,针进入黄韧带后有落空感。主要靠手感,注射器 内气泡不压缩,只是客观反映,不宜过多注入液体或空气。穿刺成功后置管应该很顺利。置管前 应检查导管质量,包括硬度、韧性、有无折痕等。 如果穿刺针有出血,量多成滴应放弃穿刺。少量出血可以置管。如导管内有血回流很快凝固,应 拔出换间隙重新穿刺置管,或者放弃操作。至于硬膜外腔出血是否可注入止血药或溶栓药,目前 还无人尝试。一般是注入局麻药或生理盐水,如出现血肿压迫,经CT证实可考虑用溶栓药。 对穿刺有出血的病人,术后应随访观察。预计局麻药作用消失的时候,麻醉平面尚固定不变应有 警惕,及早作CT检查。争取早作处理,6h以后效果就不理想。 神经根损伤只能采用保守治疗。硬膜外腔发生粘连还很多,特别在多次硬膜外麻醉之后,发生的 症状和体征也不一致,有的无症状体征,有的双下肢乏力可达10年之久。硬膜外腔给药要极其小 心。 (三)局麻药和辅助药 试验剂量必不可少。必须记住每种药物的一次性总剂量。多种药混用,一次药量相当于每个药相 加后的一次总量,短时内这个总量是不能超过的。不管用药途径如何,药物中毒死亡不少,应毕 生注意。 辅助药尽量肌肉注射,减少静脉用药次数,防止抑制呼吸而又未及时发现。少用氟哌啶和氯胺 酮。 (四)拔管困难 报道取导管的方法很多,包括改变体位,注射局麻药,局部按摩,注射肌肉松弛药,骨盆牵引, 用秃头针顺原穿刺路径导入,甚至切开取出。也有待几天后再拔。拔断后继续观察有无后遗症, 不必大惊小怪。 总之,三句话:严格掌握适应证,规范操作方法,慎重用药。麻醉方法不是雕虫小技,考虑不周 全会造成生命危险。 |
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