引言：教材上不都说少阳是半表半里证吗？怎么还有表证？其实十二经都有表证，都分表里。辨不出表证，临床可以说事倍功半。
姚梅龄老先生的《少阳伤寒表证》论述严谨，从定义、证候、发病、诊断、鉴别诊断、治法方药、护理等方面对少阳伤寒表证作了详尽阐述，条理分明、逻辑有序、切合实际，尤其是少阳伤寒表证与少阳寒风郁火半表半里证（小柴胡汤证）、少阳中风表证、少阳风火表证、少阳风湿表证、少阳风饮表证鉴别，以及少阳表寒、少阳风火上扰和肾虚引起的耳鸣耳聋鉴别等（附鉴别学习表格），无不来自理论与临床的融合，读来受益匪浅！
做学问、临床救治病人必须得像姚老这样，一丝不苟、如履薄冰，这是对生命的尊重、是真正的“国之大者”！现将粗浅笔记呈上，谨与同道共勉！
一、何为少阳伤寒表证？
定义：寒邪直接作用于少阳经之表所形成的疾病过程。
二、少阳经的含义
少阳经是三焦腑、胆腑及其供应肢体的外应组织器官，沿手少阳三焦经络和足少阳胆经经络循行的生命活性物质，以及手足少阳经所循行部位及手足经的组织器官中的生命活性物质，是少阳经的物质活性基础，少阳经的内涵，囊括了三焦经脉、腑和胆经脉、腑。
在生理状态下，包括了手足少阳经络、正经，以及体外的相应组织，如腠理、联系脑、耳（手少阳经的循行与耳前后的关系比较大）、循行地带的组织器官、经络及物质、三焦腑及胆的功用、经脉的性能，同时包括了三焦腑、胆腑等实体，甚至包括了能量场、信息的交流、组织的相互关系、生理常态、物质流等五方面的组织系统。其中的物质，包括卫、气、营、血、津、液、精、阴、阳等。例如“少阳病欲解时，从寅至辰上”，早晨3点到7点这段时间之内，中间的正时是5点，阳气通过经脉之气上输到目锐眦，眼睛就自然张开，人就会醒。
在病理状态下，相关的物质、能量及信息，很容易交结在一起，形成新的合力、新的趋向。手少阳三焦腑，足少阳胆腑，对此趋向起着决定性作用，并决定其异常信息、异常能量及异常物质流，通过其功用，使其围绕着两腑而形成合力，因而说属于少阳。例如“少阳中风，两耳无所闻、目赤、胸中满而烦者，不可吐下，吐下则悸而惊” ，少阳容易从火化，火化过头，阳盛则热化为火，此时不是少火，而是化成了壮火，风挟火上冲，影响耳则表现为尖锐的耳鸣。因为肝胆的浓郁之火，导致其耳鸣的声音如雷，这是少阳胆经耳鸣典型特征，即耳鸣音高；如若风火太盛，则容易出现耳聋，甚至红、肿、痛。
三、何为少阳之表？
就少阳经而言，少阳之表主要指：
1、统属于三焦及从属于胆的手足少阳经脉。
2、体表的腠理，腠理是体内膲膜的外应组织。手足少阳经脉循行地带的体表组织器官，如耳、目、颊、侧头、胸胁、咽 喉等，都与手足少阳经一定的关系。
3、在病理情况下，其物质的运行、物质量的增损，或者在其平调不足的情况下，其能量场就会发生异常，或发出异常的信息，甚至神气都可能出现异常， 在此基础上形成交结、形成新的合力。
4、以少阳之表表现异常癥结的病位，少阳之表的异常表现肯定会影响其他体表，甚至影响少阳之里，因为其形成的机理是交结，并形成新的合力，所以更容易影响少阳之里，跟少阳腑的功用关系更密切。少阳之表证经常出现呕，是源于少阳之气升发太过，进而引起少阳之里气也升发太过，形成表证兼里证。
四、少阳伤寒表证的发病与传变
少阳伤寒表证发病往往有以下三个途径：
1、各种外邪（如寒、湿等）直中少阳经后发病。在局部如耳朵进了冷水、脏水，从腠理入少阳经。如果患者本身少阳经就残留了邪气，而且少阳的阳气受到了压抑（表层的阳气处于闭的状态），此时少阳的一阳升发之气（经脉的阳气、腑的阳气）很容易动。这种情况下，患者一受寒，正邪就相搏，惯性地纠缠到指向少阳，哪怕是太阳之表受的寒，迅速形成寒邪的经却在少阳，正邪搏斗的场所也在少阳，从而直中少阳。
2、太阳伤寒表证传经至少阳经之表。
3、由少阳中风表证或少阳风湿表证甚至少阳风火挟湿表证变化而成。此途径主要是疾病病因的变化所致。尤其是现在的患者得了少阳中风证、风湿证，或风火夹湿证，发热就输液，使用大量性质属寒凉的抗生素治疗，结果是火邪没有退,而湿从寒化，就变成了少阳伤寒表证。
少阳伤寒表证发病的第2、第3种途径往往有误治和失治的经过，有经过治疗传到少阳，也有没经过治疗传到了少阳。例如患者受了惊恐，或者通过其他原因传到了少阳，或因疾病的传变过程太迅速，甚至都看不到它的传变，就出现少阳证。
五、少阳伤寒表证的直接病因与关键病机
少阳伤寒表证的诱发因素，或者称为初始刺激有很多，比如受凉、传染了疫疡之毒、吃了变质的食品等，但是发病机理却殊途同归，即少阳之表的寒邪闭遏了少阳之表的阳气（包括卫、气以及少阳的阴阳生化之气）；或是寒邪凝滞了营血造成正邪相争于少阳之表，这是人体自身从化出来的，是人自己产生的！就像太阳伤寒表证一样，同样待在寒冷的环境中，为什么有的人没事，有的人就表现为发热恶寒，有的人表现为拉肚子，有的人表现为几天不大便？这是“疾病跟着体质走”，你哪里弱就容易哪里出问题，所谓“弱者易动”，表现出来就是从寒化、从火化、从燥化，等等。总而言之，外邪只是疾病发生的初始病因（初始刺激），只有直接病因形成了，才能造成身体局部或整体层面的疾病过程。
因此，少阳伤寒表证的直接病因是人体从化出来的寒邪。
六、少阳伤寒表证的主症、佐症、或现症
1、主症：“恶寒发热，无汗，头昏头痛，脉弦，舌质不红，苔薄白，遇外寒则发作，或者遇外寒则病情加重”。
少阳伤寒表证由于寒邪作为直接病因，闭阻了少阳腠理及皮肤体表组 织的卫与气，所以身体就出现恶寒。然而，阳气受压抑必然引起阳气与寒邪相抗争, 邪正相争，这就使恶寒的同时伴有发热。我们学习教科书的时候总是认为少阳病最常见的症状是往来寒热，其实这是不对的。少阳病最常见的是发热恶寒并现，只有少部分人正邪相争的剧烈才会出现往来寒热。
以上这些症状几乎没有特异性，不但三阳经的伤寒表证都可以这样，甚至三阴伤寒表证也有很多跟这些重叠。三阴表证可以“反发热”，也可以恶寒发热同见，同时伤寒病凝闭卫分，就可以无汗。即便没有多大特异性，但是它最常见，因此就成为主症。
2、佐症（出现的概率没有主症高，但权重却不轻，这就叫佐症。正因为如此，就有特异性和倾向性）：
（1）“往来寒热；或微耳鸣，微耳聋， 目眩”。一旦出现，能够辅助我们判断是否属于少阳证，且价值较大。首先，一看常见症头昏头痛，有点怕冷发热，这就是感冒。第二，确定了是伤寒表证，但从主症很难看出哪一经的伤寒表证，然而一个“往来寒热”就很容易想到是不是少阳表证。有的人一感冒就耳鸣，这时我们需要注意是否为少阳经的感冒，不要一下就想到肾虚。因为手足少阳经的经脉都循耳前后，入耳中，所以少阳经的病变可以引起耳鸣耳聋。临床上只要出现耳目的症状，就要注意是否涉及少阳经，其次还要注意阳明经，因为初起病往往是表证，寒邪容易伤三阳之气。
（2）“恶心伴微干呕而不欲食”。风主疏泄往上升，从而引起胃气上逆，就可以出现干呕、恶心感比较明显。如果是单纯的少阳表证没有兼里证的情况下，恶心感就不会很严重，呕得不是很厉害，只能讲它是干呕或者微干呕。这跟少阳表里相兼的小柴胡汤证不一样，小柴胡汤证里面“ 呕而发热” 的呕是很频繁的干呕。在临床上，纯表证出现很重的恶心、干呕却很少。另外，干呕不是少阳证独有的症状，桂枝汤证可以干呕，麻黄汤证也可以有呕逆，但当见到有微干呕的病人，呕的不重但比较频繁的，需要注意是否存在少阳表证。
（3）“兼一侧颈项强，甚至引同侧的头痛、耳前后痛、同侧的肩痛；脉或兼浮，或兼数，或兼紧”。“一侧颈项强” 的原因是风寒侵犯少阳经的经脉循行路线。关于脉象，从发生概率来说，“脉兼浮”概率最高；“脉兼数”概率也较高，只要有发热，脉数出现的概率就比较高；而“脉兼紧”就不多见。
3、或现症：
（1）若寒闭卫分不重，则微恶寒，或偶微恶风，或仅微热，偶有汗出，汗出时恶风恶寒发热均减，头或不痛，脉亦不弦而仅浮数。
（2）若寒闭表重，且偏卫分气分者，则寒多热少，甚则寒栗，或者手足冷，或耳闭耳聋，或兼胸憋闷，甚至脉沉紧。此时我们不要误以为是阳虚了，需要记住这点。“手足冷” 的情况，在太阳、阳明的伤寒表证里面比较难见得到，但少阳证手足冷的就比较多，而且冷得蛮明显。
少阳主枢，是阳气表里出入、上下升降的中间媒介，它的经脉和脏腑器官都容易得到阳气的敷布，经脉也承担着升发阳气、敷布阳气和出入阳气的主要任务。 如果寒邪郁闭少阳，阻遏了少阳一阳之气的升发、敷布、转枢，阳气出入受阻，病人就容易手足冷。
六经中的每一经都有伤寒表证，若出现手足冷，则首先要考虑到少阳表证和厥阴表证。临床上，厥阴证的手足冷比少阳证更为常见，主要是影响到了卫分和气分阳气的敷布，阳气闭阻之后就出现身上恶寒很重；如果少阳升发之气受阻，可以出现两耳无所闻；循行于胸胁的少阳经气受到郁闭，可见胸胁憋闷。因其阳气受到阻遏，可出现沉脉，甚至沉紧脉。
(3)若属寒邪闭表且偏营分者，则偏头痛明显，或肤痛。因为少阳经循行于身体的侧面，所以偏头痛常见，可以痛引耳上、耳后、耳前。临床上有一部分三叉神经痛就是属于少阳病，有的还涉及少阳阳明，痛得比较严重。如果病程久、顽固难愈，与阳明、少阳关系比较大，但主要多见一侧头痛。
(4)若属寒邪闭阻经脉气血偏重，则偏头痛或后枕部痛甚，或耳前后疼痛、甚则入耳中，或头痛引巅顶颐颊，或一侧颈项强痛拘急，引后枕、引肩臂、引缺盆、引大椎痛，甚则肢体疼痛，脉可弦涩或兼细。
另外还可见到胸胁痛。这是因为少阳经的经脉循行于胸胁，但其不是胸胁苦满，更不会出现心下痞硬，而是胸胁疼痛，疼痛的程度一般不是很剧烈。大家见到胸胁痛很容易想到胸膜炎、胆囊炎，但不要一见到胸胁疼痛就只考虑到胆囊炎或胸膜炎这些里证，这是不正确的。治疗上可用柴胡、川葛、片姜黄、当归等入经脉的药。
另外一种少阳伤寒表证的就是肤胀（腠痹），病人的皮肤变硬，严重者全身皮肤都有些发胀，按下去有轻度抵触，就好像按在硬皮病病人的皮肤上一样，终年不出汗。病因是皮肤腠理的阳气受到寒邪的闭阻，阳气郁闭在腠理。治疗上要用木香、牛膝、麻黄、柴胡等药。
七、几种情形鉴别
1、少阳伤寒表证与少阳寒风郁火半表半里证（小柴胡汤证）的不同之处？
少阳伤寒表证主要是排除火证和里证。
（1）少阳伤寒表证一般不具备少阳半表半证的寒风郁火的症状，比如口苦咽干、心胸烦等这样的症状，少阳伤寒表证虽阳气不虚但是没有产生郁火，其病因是表有寒邪。
（2）少阳伤寒表证不具备里证，如心烦喜呕、胸胁苦满（胀满），或胁下痞硬、或腹中痛、或心下悸小便利，以及喜呕的水饮内郁与郁火相争的少阳上中二焦里证，如果这种里证出现，那就是少阳伤寒表证兼里证。如果少阳伤寒表证影响了一点里，也仅仅是偶尔腹中有点轻微的痛，那是表证影响了里证，病所的癥结还是在表。
（3）少阳伤寒表证不具备小柴胡汤证里的脾虚症状，即不具备小柴胡汤证的“血弱气尽”的发病机理，张仲景所处时代的人民大多是劳倦脾虚的体质，我们所处的时代基本上不太实用，但临床上脾虚的现象还有很多，比如面色比较欠华，萎黄、㿠白。
（4）少阳伤寒表证“不欲食”与小柴胡汤证里“默默不欲饮食”相鉴别：
A、两者病情都是在中偏重以上的程度才不想吃，只是小柴胡汤证更不想吃，毫无食欲。
B、两者在神志上有一点区别，少阳伤寒表证没有“默默”，没有很不高兴及无精打采，因为没有脾虚；而小柴胡汤证则用“默默”来形容，一直打不起精神，也没有笑脸。
C、少阳伤寒表证是不欲食，而柴胡汤证是不欲饮食，连饮都不欲，反感的程度较重。
2、少阳表证引起的“胸憋闷”和里证寒闭胸阳的栝蒌薤白白酒汤表现出的“胸憋闷”有何不同？
3、少阳表寒证的耳鸣耳聋、少阳风火上扰的耳鸣耳聋及肾虚引起的耳鸣耳聋有何不同？
4、请鉴别少阳伤寒表证、少阳中风表证、少阳风火表证、少阳风湿表证及少阳风饮表证的不同。
八、治疗宜忌
1、治疗原则——辛温发散表寒（发汗法）
（1）寒闭卫分气分：辛温发表，疏通阳气
（2）寒凝营分血分：辛温解表，散营通经
2、治疗方法
（1）寒闭卫分气分
内服方药：加减小柴胡汤（自拟）：柴胡 9-12g、生姜 10g 、炙甘草 8g、麻黄 9-12g、羌活 10g 1-2 剂。（注：以上药均属成人用药量，下同。）
方药加减：若患者恶寒时流泪，或兼涕稍多而清稀，脉浮弦涩者，属寒动其水、寒挟风饮上犯，则方中生姜加至 12g，另加汉防己 10g；若患者头昏较明显、脉浮弦而细者，属素体血虚、表里之风上犯，则方中可加全当归 8g、川芎 8g；若患者脉浮细弦不受按，属素体气血不足，则方中加党参 8g、全当归 8g、川芎 8g；若患者咽微干，或目眩花者，属内有郁火、挟风上犯，则方中加黄芩 8g。
煎服方法：每日煎服一剂，每剂煎服两次。每次煎药时用中等稍
偏小的煤气火（周围火苗刚舔到药罐底）煎沸 30 分钟；第一次煎药时用冷自来水约 550-600 毫升即可，第二次复煎时用水约 450-500 毫升即可，每次煎出药汁以 170-200 毫升为宜。煎煮前无须浸泡药。两次服药之间宜间隔 6 小时以上为宜，以夜寐前亥正时（约 22 时）服药疗效最佳；须温服，不宜冷服。
辅助疗法：可洗热水澡，蒸浴，药浴（如辣蓼草煎煮加入热水洗澡），推拿退热。
其他疗法：针灸。
（2）寒凝营分血分
内服方药：柴胡桂枝汤加减：北柴胡 10g 生姜 10g 炙甘草 8g 大红枣 10g 桂枝 10-12g 赤芍 10g 川芎 10-12g 红花 10g 1-3 剂。
方药加减：若经脉痹阻，诸痛明显，甚至肢节疼痛，则于方中加羌活 10g、北细辛 3g；若兼血瘀偏重，脉涩，舌质暗、甚至舌边有隐隐瘀癍，痛处拒按，则于方中加乳香与没药各 10g，或仅加田七 10g亦可；若素体血虚，脉兼细而肢体麻木，则于方中加当归尾（酒炒）12g、鸡血藤 15g。
煎服方法：每日服一剂，每剂煎服两次；每次煎开 40 分钟（中等火稍偏小——煤气炉周围火苗刚舔到药罐底），第一次用约700-800毫升，复煎用水约 600-700 毫升，每次煎出药汁以 170-200 毫升为宜。每天两次服药之间间隔以 6 小时以上温服为宜，以夜寐前亥正时（约22 时）服药疗效最佳。
辅助疗法：针灸，或放血疗法，推拿按摩。
3、护理宜忌：
（1）患者应注意：保暖，避风寒，禁下冷水，禁淋雨；禁冷敷等物理降温；禁冷饮食。不宜反复用镇痛止痛西药。
（2）服药反应的护理：证属寒闭卫分气分证者，在服药数小时后，若出现身体烦热，欲去衣被，甚至体温暂时升高，勿惊，此乃属阳气奋起与表寒相争的佳像，此时不能去衣被，亦不宜用药，更不能物理降温，待其通身汗出，则发热与诸症即会大减或悉除；若患者于服药数小时后突然寒战、继而大热体温明显升高且不恶寒，此时更不能惊慌，只须叮嘱患者覆被静卧，待他（她）大汗出后，其病即愈。因为这是由于正（阳气）邪（寒邪）剧烈相博，以致寒战高热，最后正（阳）胜邪（寒）却，汗出病解！此即是《伤寒论》103 条说少阳病服小柴胡汤后“必蒸蒸而振，却发热汗出而解”的常见转机。
九、预后转归
1、本证预后良好，常可通过避风寒，避水湿，正常进热饮食，洗热水浴，通过运动出汗，即达到自愈康复的目的。同时，如果按照前述的正规治疗护理，一般在 1-2 天内即可治愈；若证属“寒邪闭阻经脉气血”，按法治之亦可在 1-3 天内治愈。
2、若不注意规避风寒水湿，过度使用冷敷冰敷、酒精擦浴、静脉输入常温液体、滥用抗生素及寒凉中药，则病情可迁延数日乃至数年，甚至传经变化形成更深、更重、更难治疗的顽固慢性疾病；若证属“寒邪闭阻经脉”，医者因见患者疼痛显著而长期使用止痛西药，则可障碍“正气与邪气相搏”，导致此证迁延不愈，变成慢性疾病。
3、此证若失治，则易变生为少阳表里相兼证，如“小柴胡汤证”、或较为单纯的“少阳寒风郁火证”等；亦可传入阳明，化为气分热证；亦可转变为长期耳鸣耳聋病（少阳经之寒邪从风化）；在当今中国的生活环境和条件中，此证转为“阴经证”似甚少，在姚老印象中，似只有个别患者转为咽不适，继而转变成喉痒咳嗽的“手太阴风寒表里相兼证”，其实此时少阳伤寒表证亦未罢，属两经（少阳经与太阴经）相兼为病。
十、（补充阅读）姚梅龄治少阳伤寒表证医案二则
（两例病案均转载自网上发布的姚荷生研究室诊疗记录，如有侵权联系删除）
1、此例是一例典型而又单纯的“少阳伤寒表证”，其寒邪主要闭阻于少阳经脉，周身体表卫气闭遏并不显著，故患者恶寒发热不很显著。
2（附例）、该例患者属一男性少年，持续发热 4 年半，几乎每日均超过 42℃。虽然其母为某市级中医院中年医护人员，但历经中西医诊治，在自己医院、江苏省级医院，上海市级医院、北京市著名医院多次住院治疗，均未退热，故致失学 4 年半。究其原因，应当说与不认识“少阳表证”不无关系，因其按“少阳表证”治疗，仅 2 剂半中药发热就退清，5个月均无发热，或可为证？另外，因该病例属“风湿挟寒犯少阳之表”，同时还兼“厥阴表里瘀热”，非单纯的“少阳伤寒表证”，故只能作为“附”列案例，以示疾病的变化和辨证论治“随证治之”的原理。
感谢你读到这里，欢迎与我一起阅读，一同成长！
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