《伤寒论》113方——麻黄附子甘草汤

1盛夏畏冷——陆九芝医案（清）

唐春舲盛夏畏冷，大父以麻黄0.9克，附子0.9克，甘草0.3克，强服之，一服解一装，两服而重装皆弛矣。（陆九芝其大父医案）

按：本案药量比较轻，《伤寒论》原方是：麻黄6克，炙甘草6克，熟附片3克（先煎1小时）。近代药理研究，附子具有强心、消炎、镇痛等作用，对垂体--肾上腺系统有兴奋作用，和中医的温补肾阳作用一致；对神经系统，小剂量具有兴奋作用，大剂量则有麻醉镇痛功能。治疗风湿及类风湿性关节炎（阳虚畏寒型），病轻者9-15克，病重者30-60克。但附子有毒，须先煎40分钟-1小时，以去其毒性。附子用量过大可导致心脏传导阻滞及呼吸麻痹，故大剂量使用时，应注意观察。《经方研习》

2虚寒表证头痛——胡希恕医案

许某，男性，47岁，病历号3752，1978年5月4日初诊。右头痛两天，自感无精神，两手逆冷，恶寒无汗、口中和，不思饮，舌质淡，苔薄白，脉沉细，咽红多滤泡增生。此属虚寒表证，治以温阳解表，与麻黄附子甘草汤加味：

麻黄10克制附子10克炙甘草6克川芎10克

上药服一煎，微汗出，头痛解，未再服药，调养两日，精神如常。（冯世纶.经方传真.北京：中国中医药出版社，1994：83）《名医经方验案》《经方专家》《解读张仲景医学》

按：本例为少阴表虚寒证的头痛，以温阳强壮解表，表解则头痛去。这里需说明的是，这种虚寒表阴证即少阴病，不只是见于感冒的一两天，也可见于慢性头痛中，如喘证篇中的唐某病例，即是经常头痛和哮喘并见的病证，因现少阴表虚寒证，用麻黄附子细辛汤治疗而愈，正说明少阴表证之头痛也常见于慢性病。这里需说明的是，胡老认为表分阴阳，阳证为太阳，阴证为少阴，即是说太阳与少阴病位同在表，是正邪的盛衰决定了表证的性质，即表现为虚寒阴性者为少阴病，表现为实热阳性者为太阳病。太阳病可因误治，或病久而陷于少阴病，头痛更为多见，宜注意。

3恶寒——闫云科医案

刘某，女，29岁，忻县预制厂化验员。阑尾手术后，身体恢复较差，精神一直不佳，胃纳不振，经常泄泻。近又感受风寒十余日，虽未至卧床，然神疲无力，恶寒，咳嗽始终未止。服抗病毒、抗菌、解热镇痛药均不见好，遂改服中药。恶寒无汗，鼻塞咳嗽，痰涎清稀不爽，为太阳风寒袭表之证，然脉不浮反沉细，身不热，手足凉，口虽干而不欲饮，皆一派阳虚症状。由是观之，此乃太阳少阴两感证也，当温阳解表以治，拟仲圣麻黄附子甘草汤加味：

麻黄6g 附子6g 甘草6g 杏仁10g一剂

二诊：药后周身汗出，诸症消失，改拟归脾丸善后。

按语：麻黄附子细辛汤、麻黄附子甘草汤，皆为治疗太阳、少阴两感证之方。不同者，后者适用于脉症较虚或发病较久者。尤怡谓：“寒邪不可不发，而阴病又不可过发。”方中甘草易细辛，其发散作用减轻，而且不会伤及正气。《临证实践录》

论：经阳伤寒，阴邪外束而内盛，所以恶寒。

4小儿痧疹——曹颖甫医案

余尝治上海电报局高君之公子，年五龄。身无热，亦不恶寒，二便如常，但欲寐，强呼之醒与之食，食已，又呼呼睡去。按其脉微细无力。余曰：此仲景先圣所谓“少阴之为病，脉微细、但欲寐也”。顾余知治之之方，尚不敢必治之之验，请另乞诊于高明。高君自明西医理，能注射强心针，顾又知强心针仅能取效于一时，非根本之图，强请立方。余不获已，书熟附片八分，净麻黄一钱，炙甘草一钱与之。又恐其食而不化，略加六神曲、炒麦芽等消食健脾之品。次日复诊，脉略起，睡时略减，当于原方加减。五日而痧疹出，微汗与俱，疹密布周身，稠逾其他痧孩。痧布达五日之久，而胸闷不除，大热不减，当于麻杏甘石重剂，始获痊愈。一月后，高公子又以微感风寒，复发嗜寐之恙，脉转微细，与前度仿佛。此时，余已成竹在胸，不虞其变，依然以麻黄附子甘草汤轻剂与之，四月而藏。[《经方实验录》1956：49]

按语：邪入少阴多为心肾虚衰，气血不足的病变，心肾虚表，阴寒内盛，正不胜邪，反被邪困而见但欲寐；阳气衰微，鼓动无力，故脉微；阴血不足，脉道不充，则脉细。与麻黄附子甘草汤轻剂，缓温少阴阳气则愈。《伤寒论名医验案精选》

论：疹陷则人危，疹发则病去。麻附辛汤，温里而发表，表里双解。

9咳喘证——范中林医案

太阳少阴证咳喘并二便失禁。慢性气管炎、肠炎、尿道萎缩

叶某某，男，68岁。成都市居民，盲人。患慢性气管炎十余年，经常头昏头痛，咳喘痰多，不能平卧；其后，二便失禁五、六载，每日大小便约二十余次，每解小便，大便即出，时稀时秘。成都某医院曾诊断为慢性支气管炎并发感染、慢性肠炎、尿道萎缩。经常服用氨茶碱及多种抗生素等，病情未见改善，自觉全身发凉，四肢乏力，恶心呕吐不已。1975年转某院就诊，曾服清热中药及抗生素后，至深夜，忽感心烦，四肢冰冷，大小便顿失控制，神志昏迷约半小时方苏醒，数日后又出现口眼歪斜，诊断为“面神经麻痹”。经针灸治疗，口眼歪斜有好转，余证如故。长期病魔缠身，痛苦不可言状。1975年12月来诊，按太阳少阴同病论治，服药两月基本痊愈。

初诊：时腹痛，每日大便频繁，常呈灰白黏液；间有秘结，如筷头状，临厕努挣，憋胀难忍。小便淋漓不尽，量少刺痛，欲解而不畅。咳嗽、痰多、稀白。心累喘急，只能半卧；头昏头痛，恶寒乏力，四肢清冷。面色苍白，体虚胖。舌质淡，微紫暗，前半部无苔，舌根部白腻夹黄而厚，脉沉微。此为太阳寒实郁久，阴邪深结于脏，肺失肃降，肾气内伤，下焦不固，以致二便失常。乃少阴寒化，兼太阳表实证。法宜内护元阳而散寒，外开腠理而固中。以麻黄附子甘草汤主之

处方：麻黄10克，制附片30克（久煎），甘草15克。四剂。

辨证：患者早年双目失明，生活艰苦无人照顾，以致沉疾迁延，病情日益复杂，阴阳及表里虚实交错；患者面苍白，舌质偏淡微现紫暗，苔白厚腻；加以脉沉微，肢冷、恶寒、心累、乏力，显系心肾阳衰，气血不足。应属阴、寒、里、虚，病入少阴之证。

察其腹胀痛之证，虽非阴证虚寒所独有，但阳证实热则与此又不同。本例腹胀，时痛时止，时利时秘，恶寒无热，口不渴；舌质淡，前半部无苔，舌根部白滑而腻，显然，此为阴盛腹痛胀满之象。

二便失其约制，又与热迫大肠或热结旁流而下利者不同。患者多年来时溏时秘，常有便意；秘而并不坚硬，溏而排泄不尽。解小便时，大便憋胀欲行；解大便时，小便复觉淋漓不尽。由此可知，此证当属少阴寒化，下焦失固之二便失禁无疑。

病入少阴，必损及心肾与膀胱诸脏腑。以本例而言，其根本首在肾阳虚衰。今久病之后，肾气日衰，开阖失司，二便排泄随之失调。肾累及脾，脾失健运，故更增腹胀满。脾湿盛，致大便色白；上泛为痰，阻塞气机而咳嗽痰多。肾之元阳衰微，必影响肺气之肃降，加重气机之不畅，致使患者不能平卧：此乃患者多年以来，诸证蜂起，相互缠绵，迁延不愈之病根。

患者初诊时，恶寒、头痛，舌质淡润而苔白夹黄，乃兼有太阳外感表实之邪。单解表则里证不去，单治里则表实不解。为此，投以麻黄附子甘草汤，兼顾阴阳表里。附子与麻黄并用，寒气散而不伤元阳，救其里而及其表；且以甘草缓之，微发其汗也。此与单纯治疗少阴虚寒里证，或病仅属太阳表实，脉阴阳俱紧而发汗者，径庭也。

二诊：上方服四剂，恶寒、咳嗽、头痛等减轻。太阳表寒初解，腹胀、便难等稍有好转。但阴寒凝聚于里，非通下不足以破其结。惟大便不通，当分阳结阴结。查前人固有少阴急下三证之说，但有严格之界限。此证与少阴三急下证又不相同，应为少阴寒证阴结为主的二便失常，乃少阴之变，而非少阴之常，当用温通之法。为此投以阴阳共济，寒热同炉之大黄附子汤主之。

处方：生大黄9克，川附片45克（久煎），辽细辛3克。四剂

服药四剂，二便皆觉通畅；憋胀、急迫等多年痛楚消失；咳喘、痰涎亦进而减轻。以后改服理中汤，随证加减，又服药月余，调理而安。

1978年12月10日，至患者家中访问，得知几年来身体一直良好。老人兴奋地说：往年冬季，早已卧；病愈至今，既无手足清冷，又无恶寒咳喘之病，二便亦已正常，对范老十分感激。

按语：本例上、中、下三焦，肺、脾、肾、胃、大小肠、膀胱等多脏腑皆已受病，互相连累和交织。病之症结，在于肾阳虚衰，致使下焦佚固，咳喘缠绵。病邪传变之趋向，为寒湿浸入太阳，日久失治，阳消阴长，邪进正衰；病传少阴，则寒化益深，机体抗病力更弱，以致缠绵数载，变证蜂起。病情虽然如此复杂，由于紧紧抓住六经辨证的基本线索，故其特征、本质和各个阶段之主要症结清晰可见，从而为临床施治提供了可靠的依据。

论：气管炎十年，咳喘痰多，不能平卧，此是肺闭气逆之病也。以头昏头痛则知，太阳经病，经气上逆，头上壅塞也。初病则解表矣，久病则病机变，随证治之。

有表证的恶寒，是可以加麻黄的，但也要少用，取“微发汗”之意的量。二便失约，是肺闭问题，肺失治节？还是肾司二便，寒滑失禁的问题？师解为少阴寒化之理。表里俱寒，阴阳不能相得，表里之气俱乱也。表寒初解，则腹胀、便难好转，是阴阳相得，气不积滞于中也。大黄附子汤，用的厉害。

10咳嗽——闫云科医案

张某，女，73岁，哈尔滨人。着凉咳嗽多年，冬日益甚。背如扇，穿厚棉背心以御寒。今至海口，虽较东北温暖甚，然亦有低温之日，是以咳嗽依然，于2005年12月26日随其侄来诊。

咳嗽月余，痰甚少，不发热，无汗出，背畏寒，四末不温，神疲气怯，口中和，胃纳尚可，大便二日一行。舌质淡，苔薄白。脉沉细。

年老体弱，钟滑欲歇。阳气不足，难以统营卫、肥胰理、卫外以固，娇脏是以受邪而咳，故温阳散寒乃为正治之法。麻黄附子甘草汤为太阳少阴两感证之治方，本案虽无太阳证，然阳虚肺寒无疑。拟：麻黄10g 附子6g 甘草6g 杏仁15g五味子6g二剂

二诊：一剂咳减，二剂已。阳虚气弱，非一时可复，嘱服金匮肾气丸二至三月。《经方躬行录》

20水肿急性肾炎——刘景祺医案

张某某，女23岁，1975年6月16日初诊。全身浮肿、尿少已五日。半月前感冒，咽喉痛，发热恶寒。近五日来尿少，腰痛，眼睑及两脚浮肿，日渐加重，纳呆。尿常规：蛋白（++++），白细胞（++），红细胞（++），管型（+）。两脚极度浮肿，内外踝看不见，皮肤发凉，皮肤皱纹消失，不能穿鞋，眼睑浮肿。舌淡，边有齿印，苔白滑，脉关滑，尺沉紧。此为正水，乃太少两感，治以解表温里，化气行水。处方：麻黄9克，炮附子3克，炙甘草6克。

服头剂后，夜间小便一痰盂，小腿和足部浮肿消去大半。服3剂后，浮肿全部消退，纳增，尿常规化验正常，随访一年无复发。[《经方验》1987：119]

按语：感冒诱发水肿，见太少两感证，以麻黄附子甘草汤散太阳寒气，温少阴水气，缓以沐急，水散肿消。《伤寒论名医验案精选》

21肾外伤——刘景琪医案

关某，男，22岁，工人/1984年8月29日初诊。十天前自马上摔下，二日后全身浮肿、腰痛，尿常规：蛋白（+++）；红、白血球各（+）。舌苔薄白，脉关滑、尺沉。印象：水肿。辩证：肾阳受损，不能制水。治则：温肾助阳。处方：

麻黄9克附子8克甘草6克竹叶12克白茅根30克，三剂。

4月2日复诊：浮肿减退，腰痛缓解；有轻度恶心，尺脉沉。继服初诊方去竹叶、白茅根加枳实9克竹茹12克三剂。

4月5日三诊：全身浮肿基本消失，纳增、晨痛减，全身较前有力，又继服二诊方三剂后，浮肿消退，腰痛止，尿常规化验正常。《经方验》

22肾炎——刘景琪医案

慢性肾盂肾炎急性发作

贾某，男，35岁，干部，1982年11月3日初诊。腰痛、眼睑浮肿、发热恶寒、怕冷、小便时尿道疼痛已三天。三年前曾患浮肿，尿常规，蛋白（+++）有红白血球，当时诊断为“急性肾盂肾炎”，经治疗症状消失。'三天前曾感感冒，咽喉痛，眼睑及小腿有轻度凹陷性浮肿，小便时尿道痛，尿常规：蛋白（++），白细胞（+），红细胞（+）舌苔薄白，脉关滑，尺沉紧。印象；水肿。辨证：素体阳虚，气化不利。治则：助阳解表，温经利水。处方：麻黄9克炮附子3克甘草8克 服三剂后，浮肿，尿痛，腰痛消失，尿常规化验正常。《经方验》

23腰椎间盘突出——娄绍昆医案

麻黄附子甘草汤合附子汤

钱某，女，30岁。2000年9月28日初诊。2年前因车祸而致腰部外伤，腰骶疼痛延及两腿，近年来日渐加重。经医院CT、X线摄片检查，确诊为“腰椎间盘突出症”“隐窝狭窄”。

刻诊：腰部强直拘痛难以活动，两腿外侧冷而麻痛；畏寒肢冷，以背部为甚；体型偏胖，精神萎靡，痛苦面容，面色晦黄不泽；经常鼻塞，嗅觉迟钝；便溏而细，小便不利，夜尿频多。舌质胖大暗淡，苔厚白水滑；脉弦细而虚迟。腹诊：腹肌松软，按之无力，但脐周围肌肉拘挛，按之痛而彻背。

此为“麻黄体质”的少阴病，阳虚血亏，风寒湿邪驻留背部和腰腿。法当温阳驱寒利湿，予以麻黄附子甘草汤、附子汤合方：附片、白术、茯苓、党参、白芍药各10g，麻黄、甘草各5g，5剂。

同时，用正脊手法纠正紊乱的腰椎后关节，并在腰腿痛处予以刺血、拔罐。

治疗后，诸症稍有改善。原方加细辛、当归，使药效深入营血，又5剂。肩背部与腰骶部辅以按摩手法。守上法治疗半月后，神振肢温，浮肿减退，小便畅利，大便成形，腰腿痛渐趋缓和。转方用阳和汤调理2个月而愈。随访半年，步履如常。

临证心悟

本案患者具有“麻黄体质”的“附子证”“附子脉”（“麻黄体质”：体型偏胖，畏寒、面色晦黄不泽，浮肿倾向，肤燥无汗；“附子证”：面色晦暗、畏寒肢冷、腰部强痛等症；“附子脉”：脉象沉微）。我以此体质证型为着眼点，对照“脉细微，但欲寐”的少阴病两个提纲症，投以麻黄附子甘草汤和附子汤合方，达到了温阳驱寒、利湿除痹的目的。治愈此案心得有二：

1.初学者大多认为，辨证用药都是严格地按照理、法、方、药的程序进行的，但实际上还存在着另一种与其相反的（按药、方、法、理）程序进行的辨证模式。本案的诊治，是以体质药证、方证辨证为基点，融合了两种不同的辨证模式而交错进行的。

2.麻黄附子甘草汤和附子汤是治疗少阴痹痛的。两首常用方剂在此案中合用，麻黄附子甘草汤能温阳解表，“微发汗”，治疗“少阴病得之二三日”而“无里证”的阳虚表证；附子汤是“少阴固本御邪之剂”，主治“少阴病，身体痛，手足寒，骨节痛，脉沉”而“口中和，其背恶寒者”。麻黄附子甘草汤和附子汤合用，对驱除少阴痹痛效果更佳。正如柯琴所云：“此方（麻黄附子甘草汤）证与附子汤证皆是少阴表证，发热、脉沉无里证者，从阳内注于经也；身体骨节痛，手足寒，背恶寒，脉沉者，从阴内注于骨也。从阳注经，故用麻黄、细辛；从阴注骨，故用参、苓、术、芍。口中和，枢无热，皆可用附子。”《娄绍昆经方医案医话》

论：小便白天不利，又夜尿频多，是肾虚之证，是肾寒失藏，而风木疏泄也。白天不利，湿盛而木郁，疏泄不及。