肺癌是世界第一大癌，也是中国人发病率和死亡率最高的癌症。对于肺癌治疗，国际上有多个版本的治疗指南推荐。到底该依据哪个，似乎很难抉择！
美国ASCO（美国临床肿瘤学会）指南更新频率较低，但肺癌领域每年都会公布多项研究结果，因此ASCO指南容易过时；
美国NCCN（美国国家综合癌症网络）指南变化过快，每报道一项研究结果就更新一版，虽有指导价值，但没有考虑药品的可及性及价格问题，实用性不强；
只有中国的CSCO（中国临床肿瘤学会）指南一年更新一次，频率适当，且考虑了药物的适应证、可及性及医保问题，对于国内患者来说实用性最强。
所以，要选择适合中国人特点的治疗指南，对比其他指南，CSCO指南指导中国临床实践的能力更强一些。按照中国人自己的CSCO指南指导治疗，才是最明智的选择。
今年4月末，中国CSCO肺癌治疗指南2019版更新出炉。本着与时俱进的原则，为国内的肺癌患者制定了更加详细的治疗指导建议。首次纳入了免疫治疗，新增了特定人群的PD-L1检测、EGFR/ALK/ROS1靶向治疗的相关推荐，国产安罗替尼首次写入无驱动基因的非鳞状非小细胞肺癌的三线治疗。
下面Vicki从肺癌筛查、影像学诊断、病理诊断到靶向治疗、免疫治疗等各线治疗为您详细解读，保证无论处于哪个阶段的肺癌患者都能找到最适合自己的治疗建议。
影像学诊断标准
肺癌作为世界第一大癌，严重威胁着人类的生命健康。肺癌的确诊多数是因为发生了某些症状、身体不适去医院就诊才意外发现的，这样使得早期肺癌的检出率很低。虽然中国作为一个癌症筛查观念未得到广泛普及的国家，但也没有必要推荐所有人都要进行肺癌筛查。
2019年最新的CSCO肺癌诊疗指南更新了肺癌筛查的部分，重点推荐高危人群进行低剂量螺旋CT筛查，而不推荐年纪较轻、无吸烟史、生活习惯较好的人群接受筛查。因为反复的射线暴露对身体仍然有害，所以低危险人群不推荐做这项筛查。高危人群的样貌特征见下图注释部分。
另外，鉴于EBUS/EUS（超声支气管镜）在肺癌的诊断中作用大，且较普及，因此将其上调为Ⅰ级推荐（2A类证据）。因为在国内一般医院都可以做这项检查，普及率高，对于患者确诊意义重大。
痰细胞学获取癌细胞是可行的病例细胞学诊断方法，在最新指南中增添了此项检测方法。但由于容易产生诊断错误，在组织活检或胸腔积液可行的情况下，尽量减少痰细胞学诊断，列为III类推荐。
病理学诊断标准
任何癌症的有效治疗都要取决于正确的诊断，而病理确诊是癌症诊断的金标准。2019年最新更新的CSCO诊疗指南中，在病理诊断方面，主要增加了对手术标本的规范化描述，以更好地指导术后治疗。
分子分型标准
肺腺癌基因检测指导建议
肺腺癌仍然推荐基因检测常见驱动基因，I级推荐检测基因有EGFR、ALK、ROS1，EGFR耐药后，建议EGFR T790M检测；II级推荐采用二代测序检测：EGFR、KRAS、HER2、ALK、ROS1、BRAF V600E、RET、MET扩增、MET 14外显子跳跃等，组织、血液标本均可；III级推荐检测TMB。
01
EGFR突变阳性
一线治疗：
对于EGFR突变阳性的晚期NSCLC患者，厄洛替尼联合贝伐珠单抗作为一线治疗Ⅱ级推荐写入指南；阿法替尼作为18~21外显子少见位点突变的一线治疗写入指南。所以，可选择的EGFR靶向药有：吉非替尼、厄洛替尼、埃克替尼、奥希替尼、阿法替尼等。
后线治疗：
在晚期EGFR突变阳性NSCLC患者的后线治疗中，对于缓慢进展的患者，若再一次活检出现T790M突变，奥西替尼作为I级推荐（一类证据）。
而对于快速进展的患者，若再次检测到T790M突变，首次将含铂双药联合贝伐珠单抗作为II级推荐（2A类证据）。
在EGFR突变阳性NSCLC靶向治疗及含铂双药失败后的后线治疗中，安罗替尼为II级推荐（2A类证据）。
02
ALK突变阳性
针对ALK融合突变，由于靶向药物（克唑替尼、塞瑞替尼、阿来替尼）进入医保，价格和可及性显著改善，故将化疗下调为Ⅱ级推荐，而首选靶向治疗。
基于阿来替尼在临床研究中的惊艳表现及国内药物可及性，将其作为一线治疗的Ⅰ级优先推荐，因为临床数据远远优于克唑替尼。
03
ROS1突变阳性
关于ROS1融合阳性NSCLC患者的治疗进展较少，新版指南主要更新了分层因素（无症状/有症状且为CNS或寡转移/有症状伴多发进展）。
对于ROS1融合突变，克唑替尼是一线治疗Ⅰ级推荐（1类证据）。2018版指南中ROS1融合阳性推荐表格及注释与ALK阳性相同，本版指南中，增加ROS1融合阳性晚期NSCLC治疗单独推荐表格与注释。
04
驱动基因均阴性
一线治疗选择：
因适应证获批、可及性好、疗效明确，贝伐珠单抗联合含铂双药（80%医生选用培美曲塞+铂类，而非紫杉醇+卡铂）化疗方案作为Ⅰ级推荐（2类证据），贝伐单抗的该适应症已经进入医保；
派姆单抗联合化疗（培美曲塞+铂类或者紫杉醇+铂类），在KEYNOTE-189及KEYNOTE-407两项研究中均显示PFS显著改善，因此将其作为驱动基因阴性患者一线治疗的Ⅱ级推荐；
阿特朱单抗四药联合（贝伐单抗+紫杉醇+卡铂）的治疗模式显示获益，美国FDA已经获批，国内并未获批，但由于可及性差，暂时作为一线治疗的Ⅲ级推荐。
根据紫杉醇脂质体实际使用情况（80%市场）及Ⅱ期临床研究数据，且国家药品监督管理局（NMPA）已经批准紫杉醇脂质体联合铂类一线治疗晚期NSCLC，首次将紫杉醇脂质体引入指南，作为驱动基因阴性NSCLC化疗方案的Ⅰ级推荐。
二线治疗选择：
PS=0~2患者的二线治疗中， I级推荐、II级推荐和III级推荐分别纳入纳武利尤单抗、帕博利珠单抗和阿特珠单抗。
由于去年纳武单抗已经在国内上市，药物可及性改善，首次将纳武单抗作为二线治疗的Ⅰ级推荐（1A类证据）写入指南；
三线治疗选择：
对于无驱动基因、非鳞状NSCLC患者的三线治疗，纳武利尤单抗、多西他赛或培美曲塞（若一线未接受同一药物），安罗替尼也纳入三线治疗的I级推荐。
肺鳞癌基因检测指导建议
肺鳞癌患者尤其是吸烟患者的EGFR突变发生率低，即使检测出基因突变，靶向治疗的效果也不佳，因此不再建议该驱动基因检测。
因为常见驱动基因比如EGFR突变/ALK重排在此类分型肺癌发生率很低。参考全球各大指南（包括ASCO、NCCN和泛亚太地区ESMO指南等），2019指南将肺鳞癌的基因检测限定到了“不吸烟的经活检小标本诊断的鳞癌或混合腺癌成分的患者建议EGFR突变、ALK融合及ROS1融合检测（2A类证据）”。
对于无驱动基因鳞癌患者的治疗更新推荐与非鳞癌有相似之处。KEYNOTE-407研究中，派姆单抗联合化疗用于未治疗、无驱动基因突变晚期鳞状NSCLC患者的疗效明显优于化疗，因此将派姆单抗联合治疗纳入一线治疗的II级推荐。
基于CheckMate078、KEYNOTE-010、OAK研究，三种免疫治疗药物纳入该类患者二线治疗各级推荐。
PD-L1检测指导推荐
对于不可手术的III期或IV期非小细胞肺癌，2019新版CSCO指南首次建议用组织标本检测PD-L1的表达情况。（新增内容）
大部分研究结果显示，PD-L1表达水平升高，免疫治疗获益更加显著，因此可以考虑PD-L1检测，但不作为常规推荐。
对于驱动基因阳性（EGFR/ALK）的NSCLC，免疫治疗获益有限，PD-L1表达预测免疫治疗疗效的意义尚不明确，因此，这部分患者通常不建议进行PD-L1检测。
PD-L1检测指导一线治疗
一线的联合治疗方面，基于多项研究的结果，PD-1/PD-L1单抗联合含铂化疗作为一线治疗优于含铂两药联合化疗。无论PD-L1表达水平均可获益。因此，如果选择免疫联合化疗作为一线治疗不需要进行PD-L1检测。
基于KEYNOTE-024和KEYNOTE-042研究，PD-L1≥50%时，单药帕博利珠单抗单抗一线治疗优于含铂双药联合化疗；PD-L1 1%~49%时与化疗相当。因此，如果选择单药帕博利珠单抗作为一线治疗需进行PD-L1检测。
PD-L1检测指导二线治疗
二线治疗方面，多项研究（包括checkmate078）显示，在驱动基因（EGFR/ALK）阴性NSCLC患者中，二线使用PD-1或PD-L1单抗的疗效优于二线标准治疗多西他赛，因此无需进行PD-L1检测。
PD-L1的检测通常使用免疫组化的方法，不同免疫检测点抑制剂对应不同的PD-L1免疫组化抗体，使用不同的检测抗体和平台，而且PD-L1阳性的定义也不一致，临床判读需谨慎。
不同分期非小细胞肺癌的治疗选择
01
更新解读：胸腔镜微创治疗已经成为肺癌治疗的主要手段之一，因此将其上调为Ⅰ级推荐。
02
更新解读：对于不能手术、局部晚期原发性非小细胞肺癌（NSCLC）患者，体能状态（PS）评分为2分时，推荐治疗策略由原先的单纯化疗改为放化疗结合。因为联合治疗效果更好，生存获益更大。
因此，将序贯放疗+化疗作为I级推荐，建议这类局部晚期患者进行局部治疗，体现放根治性放疗的重要价值，而单纯化疗或靶向治疗为II级推荐。
03
更新解读：基于目前的证据，德瓦鲁单抗可作为放化疗后的巩固治疗。PACIFIC最新研究显示，根治性同步放化疗后给予德鲁单抗治疗对比安慰剂可明显改善局部晚期NSCLC患者的无进展生存期和总生存期。
由于在国内还没有上市，所以将局部晚期患者同步放化疗后接受durvalumab（德鲁单抗）巩固治疗（一年）作为Ⅲ级推荐（1A类证据）写入指南；如果上市之后，定会问鼎I级推荐。
战胜肺癌，未来可期！
2019版最新CSCO肺癌诊疗指南根据国内、国际最新的研究数据做了更新，同时也纳入了国产的抗癌新药，给肺癌患者增加的新的选择。肺癌固然可怕，但我们要时刻相信科学的力量，总有一天肺癌会被战胜！
对于小编解读的2019版最新肺癌治疗指南的内容，还有哪些不懂的，您可以致电全球肿瘤医生网医学部（400-626-9916）详细了解，有专业的医疗团队，会针对每个患者不同的病情给出个性化指导方案。
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在这个充满奇迹的时代，肺癌成为如心脏病、糖尿病一样的慢性病指日可待！只要自己不放弃，就有生存的希望！
参考：中国医学论坛报今日肿瘤 、医脉通肿瘤、2019 中国临床肿瘤学会（CSCO）指南大会
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