上期我们聊了关于麻黄汤证和桂枝汤证的鉴别要点。两者都是太阳病，麻黄汤证不得汗出而脉浮紧，桂枝汤证因有汗出而得以缓解而脉浮缓；麻黄汤证津液壅滞体表，毛窍闭塞，表气郁积则表实而身疼痛明显，桂枝汤证汗出而使津液亡失，邪气因入肌腠，营弱不和于卫，虽汗出而无以祛邪外出；麻黄汤证为解表，而使表气得出，桂枝汤证为解肌，而使营卫调和；麻黄汤证正气不虚，无需扶正而祛邪，桂枝汤证精气虚而须健胃气，增津液，扶正并祛邪。今天，我们总结一下桂枝汤的加减类方，请大家参考。
第64条：发汗过多，其人叉手自冒心，心下悸，欲得按者，桂枝甘草汤主之。
解读：气上冲而产生心下悸动，其机理是人体良能想通过汗出呕吐解除疾病的一种表现。胡希恕先生说特殊心悸、烦悸，桂枝可以多用，加茯苓治疗心悸更好，这是心脏病常用的法子。本方是太阳表虚证，又见心下悸欲得按而无里实者，常用于冠心病心律不齐。桂枝甘草汤是桂枝汤的基础方，桂枝有治疗气上冲的特能，甘草缓急迫，用于缓和疾病急迫和药物急迫。
桂枝甘草方：桂枝四两、炙甘草二两
桂枝甘草方证：太阳表虚证，又见心悸、津液不足以及气上冲的症状。
第121条：烧针令其汗，针处被寒，核起而赤者，必发奔豚，气从少腹上冲心者，灸其核上各一壮，予桂枝加桂汤，更加桂二两也。
解读：患者太阳病，应该发汗以解除病症，但没有正常发汗，而是采用烧针的方法。烧针就是在火上把针烧红再去针刺，这样可以迫使病人出汗，和温针、火熏、火劫等都是一种类型，对人体是攻伐的。
迫发汗以后，又受了凉，而针处反应最为明显，凸起并且颜色发红，这是正气祛邪外出的表现。因为身体受寒了，正气自然奋起抗邪，而针的部位正邪抗争最为剧烈，所以表证表现最明显，桂枝汤证仍在。
除了上述病证之外，还有一个明显的症状，就是感觉体内有股气不断上冲，从小腹部开始，一直冲到心胸部位，一会发作，一会自动停止，然后再发作，这个症状称之为奔豚，气上冲就像奔跑冲撞的小猪。
这种上冲是正气抗邪，是一个自觉神经上行的反应。开始烧针迫汗，正气受损，受寒后正气不能祛邪外出，就会出现这种冲撞的反应。
桂枝加桂汤是针对开始正气不足，再受凉以后，体表有邪气，同时有气上冲的病症，方证中少腹振作类似奔豚病的特征，但并不是真正的奔豚病，请注意鉴别与奔豚汤证的区别。在临床中，桂枝加桂汤证，气上冲明显者，但并没有达到犹如小猪乱撞的程度，应该增加桂枝用量的方法进行治疗。第65条：发汗后，其人脐下悸者，欲做奔豚，茯苓桂枝甘草大枣汤主之。这是水饮导致的奔豚，而桂枝加桂汤是受寒导致的奔豚。
桂枝加桂汤：桂枝五两、芍药三两、炙甘草二两、生姜三两、大枣十二枚
桂枝加桂汤证：阳性表虚证，并见气上冲的症状反应。
《金匮要略》：黄汗之病，两胫自冷；假令发热，此属历节。食已汗出，又身常暮盗汗出者，此劳气也，若汗出已，反发热者，久久其身必甲错。发热不止者，必生恶疮。
若身重，汗出已辄轻者，久久必身目闰 。目闰即胸中痛，又从腰以上必汗出，下无汗，腰髋弛痛，如有物在皮中状，剧者不能食，身疼重，烦躁，小便不利，此为黄汗，桂枝加黄芪汤主之。
解读：黄汗和历节两者都有黄汗出，只是一个是后者两胫发热，前者自冷。患者吃完饭就会汗出，这本是正常的，但其人夜睡觉会有盗汗，这就不正常了，是劳气，是虚的表现。
如果汗出有以后，本当汗出热去，其人不会发热，但却还发热。汗出发热，说明精气外泄，邪气仍在里未被排出，久而久之，就会伤及血脉，而出现甲错。再久而久之，就会生恶疮。
其人身重，说明体表有停湿停水，如果汗出就会轻快很多，这是水湿被排掉一些的原因。但是其表虚，而有气上冲，气上冲里面在有水气，身上一定会动，肉就会瞤动，气上冲胸，会造成胸中痛。
又因为气上冲，水气也随着气上冲，所以上面汗出而下边无汗，腰胯部位无力还有疼痛感，好像有虫子在中间爬行，这是因为虚而有水气，水气在流动造成的。剧烈一点，水气上冲，影响胃气而不能吃东西，全身疼痛而重，这是有表证、重为有水，疼是营卫不利。
黄汗病有出汗、发热、身肿痛三大症候。桂枝汤之营卫不利也治疼痛，黄汗，非加黄芪不可。黄芪具有对皮肤营养物质的补充、功能修复以及强壮作用。黄汗的形成是长期出汗多，表虚比桂枝汤更加严重，故加黄芪。后世方剂如玉屏风散治多汗、托里消毒散治疗皮肤溃疡就不愈合、容易长疖肿体质，均与表虚有关。临床上，体表功能不足者，加用黄芪能提高疗效。
桂枝加黄芪汤：桂枝、芍药各三两、甘草二两、生姜三两、大枣十二枚、黄芪二两
桂枝加黄芪汤证：阳性表虚证，并长期汗出偏多，衣服有黄染。
第20条：太阳病，发汗，遂漏不止，其人恶风，小便难，四肢微急，难以屈伸者桂枝加附子汤主之。
解读：本为桂枝汤证，却用了麻黄汤发起汗，虚极转为阴证。因为机能不足造成汗毛孔的开合功能失常，汗出不止，津液亡失，以致表虚恶风，小便难，四肢微急，难以屈伸。桂枝治疗阳性表虚证，如果汗出不止，陷入阴证者均需加附子，附子的用量是根据嬴弱的程度决定。临床中不单单是汗出不止，比如有表虚证，又有局部或全身的机能沉衰者，都需要加附子，后面的桂枝附子汤、甘草附子汤都是此方相似。从桂枝汤证、桂枝加黄芪汤证、桂枝加附子汤证，阳性表虚证由阳转阴是渐进的，有层次但没有明确的界限。
桂枝加附子汤：桂枝三两、芍药三两、炙甘草三两、生姜三两、大枣十二枚、附子一枚炮去皮破八片
桂枝加附子汤证：表虚证，并汗漏不止、精神萎靡、四肢冷、乏力者。
第174条：伤寒八九日，风湿相搏，身体疼烦，不能自转侧，不呕，不渴，脉浮虚而涩者，桂枝附子汤主之。若其人大便硬，小便自利者，去桂加白术汤主之。
解读：其人本有水湿在表，后得桂枝汤证，表邪与水湿之邪相搏于体表，全身疼痛，触碰就疼，甚至到了不能翻身的地步，其脉浮虚表证仍在，不呕无少阳病，不渴无阳明病，脉涩说明血液不流畅，为湿邪的原因。有风、有湿、有寒，风寒湿三气杂至，合而为痹。本方看作桂枝去芍药汤增桂枝加附子，里虚寒比较重故去芍药。关节疼痛、身体疼痛类疾病归属表证中的阴证，是机能沉衰的表现，故加入有振奋正气作用的附子。胡老经常使用桂枝汤加苓术附加减治疗身体疼痛阴性证，临床验证确切。
桂枝附子汤：桂枝四两、炮附子三枚、生姜三两、大枣十二枚、炙甘草二两
桂枝附子汤证：阴性表虚证，并身体疼痛为主要症状者。
第190条：风湿相搏，骨节烦疼，掣痛，不得屈伸，近之则痛剧，汗出，短气，小便不利，恶风不欲去衣被，或身微肿者，甘草附子汤主之。
解读：这个比桂枝附子汤痛的还厉害，“掣痛，不得屈伸”，这个掣痛呀就是一种牵引痛，这个疼得比较剧烈。“不得屈伸”，不只不得侧翻了，甚至四肢屈伸都不能。挨他近他都害怕，疼得特别厉害。自汗出，短气是内有停饮，里有停饮压迫胃就短气。心下有停水，厉害了心悸，不厉害的时候则短气。“小便不利”，这个胃有水就有小便不利，水不下行。此不但外面有湿，里面也有停饮，所以非用桂枝不可，气冲的厉害，往上，故水也不往下走。“恶风不欲去衣”，虽外有热，不欲去衣而恶风，此寒在里。此为阴证，阴证则恶寒的厉害，这些都是属少阴病类的。有表证，也用桂枝甘草，由于恶寒恶风，故加附子。
阴性的虚证，属于少阴病类，风湿，且气冲的厉害，小便不利，用此方较好。甘草附子汤与桂枝附子汤均为治疗身体疼痛常用放，一个偏于全身疼痛，一个偏于关节疼痛。
甘草附子汤：炙甘草二两、炮附子二枚、白术二两、桂枝四两
甘草附子汤证：阴性表虚证，并关节疼痛为主要症状。
《金匮要略》：血痹阴阳俱微，寸口关上微，尺中小紧，外证身体不仁，如风痹状，黄芪桂枝五物汤主之。
解读：血痹，相当于知觉神经麻痹。前有条文解释发病原因。养尊处优之人，很少从事体力劳动，外表肥胖，而弱于内，稍微活动一下就疲劳汗出，睡觉的时候受凉就就会得有血痹之证。其人脉微涩，津液少则微，血不足则涩，寸口关上小紧，为津血不足于表。
此方证为桂枝汤证基础上出现肢体麻木。因为甘草缓和药性，不利于药力快速外达，故桂枝汤去甘草加黄芪。可以理解为表虚局部营养不良引起的肢体麻木，本证较桂枝汤的表虚更重，但是还没有陷入阴证。
黄芪桂枝五物汤：黄芪二两、芍药三两、桂枝三两、生姜六两、大枣十二枚
黄芪桂枝五物汤证：阳性表虚证，并肢体麻木不仁为主要特征。
《金匮要略》：诸肢节疼痛，身体魁羸，脚肿如脱，头眩短气，温温欲吐，桂枝芍药知母汤主之。
解读：四肢关节，全都疼痛。身体尪羸，尪，就是一种不匀称，就是畸形，羸是瘦。人瘦，但是身体不是那么匀称，有的地方有些畸形。脚肿如脱，脚肿得厉害，疼得厉害，不仅肿，也疼。如脱，就是行路不方便的意思，脚肿的好像跟身体脱离一样。
头眩短气，这都是内里头有湿有饮有水的一种问题。胃有停水，人就头晕，所以咱们临床上常遇到的，人头晕，用苓桂朮甘呐，而且得利尿。头晕的水，水往上去，常常有气上冲的毛病。由于气上冲，这个水协着这个气一起往上冲。所以寒水这种东西，如在上边，就是说在胃了，再有气冲，影响头脑，就头眩啊头晕啊，或者头沉，这都是一个水在心下，就是在胃。同时，有水也短气，它压迫横隔膜，就呼吸困难，尤其往上冲的时候最厉害。气上冲心，温温欲吐，胃有水，他要吐的，老要想吐，温温欲吐，并没吐出来。
从方剂的组成看，桂枝四两，芍药三两，甘草二两，麻黄二两，生姜五两，其人恶心的厉害，临床上恶心的厉害，多加生姜，生姜去水气降逆。桂枝汤中去大枣，大枣有点壅满，这种甘药不要用太多，所以他把大枣去了。另外，合用麻黄、防风，散外邪了。知母解烦，同时能够祛水，尤其祛下边的这个水，由于脚肿如脱、脚肿大嘛，所以搁上知母。附子祛湿解痹，它能够从皮肤外祛水气的。
桂芍知母汤主要治疗多关节痛，对于脚特别肿。阴性表实，又有里热以及水实，一般一周见效，3-6周痊愈。类风湿关节炎、痛风病有使用本方的机会。
桂芍知母汤：桂枝四两、芍药三两、甘草二两、麻黄二两、生姜五两、白术无两、知母四两、防风四两、炮附子二两
桂芍知母汤证：表证一般症状，并局部关节肿大疼痛、活动受限、劳累或站凉水加重为主要症状。
第67条：伤寒，若吐，若下后，心下逆满，气上冲胸，起侧头眩，脉沉紧，发汗侧动经，身为振振摇者，茯苓桂枝白术甘草汤主之。
解读：一动就头晕，既有表虚又有水饮。气上冲是表没有解，桂枝甘草降气，加茯苓、白术利尿。因为胃有停水而气冲、眩晕、心下逆满。临床上一般的头眩多属于这个方子，尤其心跳、头晕，小便有时候也不利。这是患者身体代谢有点不好的倾向，因为吐、下伤到了胃，造成停饮。苓桂术甘汤，还没有陷入机能沉衰，到不了真武汤振振摇的程度，只是头晕而已。
苓桂术甘汤：茯苓四两、桂枝三两、白术、炙甘草各二两
苓桂术甘汤证：阳性表虚证病有明显的水证，并起则头眩，活动加重，排除阴证的真武汤证、里虚寒的吴茱萸汤证。
第163条：太阳病，外证未除，而数下之，遂协热而利。利下不止，心下痞鞕，表里不解者，桂枝人参汤主之。
解读：里虚寒的拉肚子（理中丸证）同时感冒。这个利下不止，用理中汤健胃治下利，用桂枝甘草汤解外。表里同病，里虚寒原则上先温里后解表，虚寒不重可以同时治疗。温里的三个层次，理中丸，理中丸加附子，四逆汤类方。
桂枝人参汤：桂枝四两、炙甘草四两、白术三两、人参三两、干姜三两
桂枝人参汤证：表虚并有明显里虚寒证，并下利清稀、有恶风。
最后，从以上桂枝汤类方证的整理看，可以分为阳证表虚证和阴证的表虚证。有表虚证，按照轻重进行排列，即桂枝甘草方证，桂枝汤证，桂枝加桂汤方证，黄芪桂枝五物汤方证、桂枝加黄芪汤方证。有表虚证，又有里寒证，寒则水停，有桂枝人参汤方证和苓桂术甘汤方证等。有表虚证，又机体机能沉衰，转为阴证，需要在桂枝汤的基础上加入附子，以振奋机能，有分为桂枝加附子汤方证、桂枝附子汤方证、甘草附子汤方证，桂芍知母汤方证等。
今天的笔记就写到此，下次再见，如果还有下一次的话。
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