刘渡舟医案：苓桂术甘汤

《伤寒论》第67条云：伤寒若吐若下后，心下逆满，气上冲胸，起则头眩，脉沉紧，发汗则动经，身为振振摇者，茯苓桂枝白术甘草汤主之。

本条条文主要是讲水气上冲的证治。

（一）条文简析

1.“伤寒若吐若下后”

心脏属火，为阳中之太阳。上居于胸，秉火阳之威，震慑水寒之邪于下。

现医者误治，吐下伤津，损及心阳，心阳一虚，则阴寒无以镇守，上冲心胸，发为“水心病”（即水气凌心）。

虽然本证是以心阳虚为主，但也应注意脾气虚于中、肾气寒于下之病机。

2.“心下逆满”

“心下”就是胃脘；“逆”指水气上逆的病机和胃脘气逆的症状；“满”，即胀满、痞满。

腑气以下行为顺，上行则为逆。现在水气上逆，与腑气相搏，所以胃脘会出现痞塞不通、胀满不舒的感觉。

3.“气上冲胸”

水气上行，犯胃腑后，上冲心胸。

但是仲景并没有写“气上冲胸”的症状，我们可以根据病机，试着补充一下。

心阳受损，被水寒之邪所遏，宗气不运，可见胸中憋闷疼痛；水寒犯肺，肺失宣降，肺气上逆，可见咳喘、咯痰；肺失通调水道，水邪泛滥，可见上半身浮肿。

4.“起则头眩”

这说明静卧觉舒，起身就会感觉头晕。

造成头晕的原因有两个。一是心脾阳虚，清阳之气不足以上养清窍；二是水气上冲，阴来搏阳，清阳受扰所致。

5.“脉沉紧，发汗则动经，身为振振摇者，茯苓桂枝白术甘草汤主之”

沉主里，又主水病，弦主饮邪，沉弦正是水气为患的反映。

通过脉象得知，病已离表，不能再用汗法，否则伤经脉之气，即“发汗则动经”。

再次误治使津液更虚，不能荣养筋脉，则肢体战振摇动，甚则站立不稳而欲仆。

治疗当用温阳健脾，降冲利水之法，轻者用苓桂术甘汤，阳虚重者用真武汤。

（二）病案学习

张某，40岁，女。自诉咽喉似有物梗阻，咽之不下，咯之不出，饮食如常。

医者闻之，遂辨证为梅核气，以半夏厚朴汤治之，服药三剂后，效果不显。

后于刘老处就诊，知患者头有微晕，不呕，微渴，无表证，切其脉弦，望其舌红苔水滑欲滴。辨证为水气上冲之证。

遂处方：茯苓30g，桂枝12g，白术10g，炙甘草6g

患者服药五剂后，病愈。

半夏厚朴汤治疗痰气郁滞之喉痹；苓桂术甘汤则治水气上冲之喉痹。

望其舌苔，便知此为水气之证，用半夏厚朴汤乃方不对证，故无效。

方以茯苓、白术健脾利水，桂枝、甘草温补心阳。诸药合用，共奏健脾利水，温阳化饮之功。