第 1653 期
作者 / 汤志奇 徐靓萍 沈丕安 上海中医药大学附属市中医医院
编辑 / 许红红 ⊙ 校对 / 钱秀华
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糖尿病肾病(DN)是糖尿病(DM)的严重并发症之一，它已经成为导致终末期肾衰的主要病因。随着全球范围内的糖尿病患者的不断增加，DN的患病率也随之提高,较多糖尿病肾病患者在疾病的终末期均出现大量蛋白尿，且无法控制，肾功能同时也因大量蛋白尿进行性下降最终导致肾衰竭。因此DN的早期治疗迫在眉睫。目前对于DN的治疗西医无明显特效药物，仅给予控制血糖、控制血压、控制血脂、控制血尿酸等治疗，早期合并口服血管紧张素转换酶抑制剂或血管紧张素受体拮抗剂治疗，但疗效均不佳。沈丕安教授在中药治疗DN方面有着独到的见解和丰富的经验，其经验方有“消渴汤”，并结合临床随症加减，取得了较好的疗效。本文结合沈老的见解及中西医知识对该方进行解析。
1病因病机及治方
中医按《内经》记载，DN是消渴病发展到消瘅期的病变，特点是伤阴耗气，禀赋有亏，气阴两虚，痰郁热瘀互相胶结于络脉，形成微型癥瘕，由癥瘕(易治)渐成癥结(难治)的过程。由于治不得法，逐渐使肾、肝、脾、肺、心受伤。DN中医认为是“水肿”“关格”“尿浊”。DN因由消渴病并发而来，《内经》云“二阳结谓之消”，沈丕安教授认为，上消与肺有关，中消是指足阳明胃经，因此与胃有关而非脾，下消则与肾有关。他提出治疗方以白虎人参汤为主方；沈老还认为：消渴病多因阳明气火有余，胃热耗伤阴精所致，出自《景岳全书》中的玉女煎，其功效主要以清胃热、滋肾阴为主，其方由熟地黄、生石膏、麦冬、知母、牛膝组成，因石膏与白虎汤中均有，为清胃火之君药；熟地黄甘而微温，以滋肾水之不足；知母助石膏清肺胃热，同时也助地黄滋阴润燥。
2基本方解
石膏是中医临床常用的清热泻火药，性甘、辛、大寒，归肺、胃经，可清热泻火，除烦止渴，用于外感热病，高热烦渴，肺热喘咳，胃火亢盛，头痛，牙痛。生石膏有“降火之神剂，泻热之圣药”之称。生石膏其主成分为CaSO4·2H2O，可调控血清前列腺素E2(PGE2)的含量。PGE2是重要的中枢介质和炎症因子，与机体发热和炎症反应密切相关，PGE2是目前较为公认的中枢性发热介质，作用于下丘脑进而使体温调定点上移，机体产热多或散热少，故引起体温上升，从而发挥的解热、抗炎效应作用。生地黄味甘，性寒，入心、肝肾，具有清热凉血、养阴生津功效，用于热入营血，温热病伤阴，舌绛烦渴，津伤便秘，阴虚发热，骨蒸劳热，内热消渴。（本文由岐黄民间传承公众号整理校对编发）王军等研究发现，生地黄苷A具有滋阴作用，可增强体液免疫和细胞免疫功能，对非特异性免疫无明显作用。近来报道地黄对异常糖代谢具有调节作用，生地黄中提取的低聚糖可明显降低四氧嘧啶糖尿病大鼠高血糖水平增加肝糖原含量，降低肝葡萄糖6磷酸酶活性,说明生地黄低聚糖可调节实验性糖尿病的糖代谢紊乱。另外生地黄还可降低小鼠尿蛋白的排泄，能改善肾小球上皮细胞足突融合等病理变化，从而改善肾功能。而石膏在煎煮过程中硫酸根离子与生地所含的多糖结合，使多糖硫酸化，从而大大增强了生地的作用。
知母是性偏寒的中药，清热泻火，归肺、胃、肾经，具有清热泻火、生津润燥的功效，其中的甾体皂苷类是其主要的药理活性成分，具有清热解毒作用，此外知母中的芒果苷成分具有抗氧化作用，知母中的木质素类成分可有效抑制神经炎症病变的发生，具有良好的抗炎作用，它还有降血糖作用，有研究表明，生知母和盐制知母对2型糖尿病具有抑制效果，且盐制知母对α-葡萄糖苷酶活性的抑制作用更强。有研究提出，人参通过促进胰岛素分泌，增加血清胰岛素含量、增加胰岛素的敏感性，改善胰岛素抵抗,促进外周组织和靶器官对糖的利用,延缓肠道对葡萄糖的吸收来降低血糖。此外，张丽娜等通过实验证实，人参皂苷可减少肾组织的氧化应激作用，使肾小球足细胞数增加，基底膜厚度程度明显减轻，改善糖尿病大鼠肾脏的病理损害，显著减少糖尿病大鼠24h尿蛋白含量；（本文由岐黄民间传承公众号整理校对编发）苏建明等研究发现人参皂苷能减少肾组织外基质的聚集，减轻肾脏的纤维化。赤芍具有清热凉血、散瘀止痛之功，是常用的活血中药。多项研究结果显示赤芍具有抗血栓作用，其机制与保护血管内皮细胞损伤，降低血液黏度，改善血液流变性，延长大鼠凝血酶原时间、部分凝血活酶时间以及降低血纤维蛋白原浓度、抑制血小板聚集有着密切的关系。此外，沈老在长期临床实践中发现山豆根在蛋白尿的治疗中起到举足轻重的作用，山豆根在体外实验中有一定的抗菌作用。其成分苦参碱对多种细菌有显著的抑制作用。山豆根对螺旋体和真菌有抑制作用，同时还具有降压、扩血管和降脂作用。谢世荣等研究表明山豆根碱不仅对急性炎症的毛细血管通透性增高、炎性渗出和组织水肿有抑制作用，而且对炎症后期肉芽组织的增生也有抑制作用；此外山豆根中含有的苦参碱、氧化苦参碱等生物碱和黄酮类成分，对小鼠均有免疫抑制作用，苦参碱有明显的细胞毒作用，并能明显降低其抑制p815细胞增殖的效应，降低其吞噬能力，明显抑制小鼠脾T细胞的增殖和IL-2的生成。熟地黄味甘性微温，归肝、肾经，具有补血养阴、填精益髓的功效。李发胜等研究显示熟地黄粗多糖可使胸腺皮质显著增厚，脾小结显著增大，胸腺皮质淋巴细胞数和脾淋巴细胞数显著增加，提示熟地黄粗多糖是熟地黄促进造血和免疫功能的主要成分；另苗明三等应用D-半乳糖复制小鼠衰老模型研究显示：熟地黄多糖成分含量较高，可降低相关组织的过氧化脂质水平，有较好的抗氧化作用。而姜旭等通过熟地黄质量控制量化指标之一的5-羟化甲基糠醛(5-HMF)对增强大鼠红细胞变形性进行研究，结果显示：红细胞变形性在血液流变学和促进血液循环方面具有重要作用。其中人参、知母各自单用时均有降糖作用，加入生石膏后降糖作用能明显增强。因此该方对糖尿病患者有明显的降糖作用。
3小结
DN是糖尿病常见的慢性微血管并发症之一，其主要病理特点是肾小球血管受损、硬化，形成结节性病变，临床上糖尿病患者一旦发生肾脏损害，则肾功能将进行性减退，直至终末期肾衰竭。由于西医治疗的局限性，使中医药在对DN治疗中起到了得天独厚的作用，它不仅在针对DN患者蛋白尿控制方面起到一定的作用，同时也兼顾了对患者血糖的治疗。该方在临床应用中取得了一定的疗效，但其该方剂对DN患者肾小球的保护及治疗机制还不明确，笔者已在这方面做进一步基础研究，以明确其作用的靶点部位。
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