浅析张子和的湿燥证

董尚朴

《内经》 主要言外燥致病， 将“燥” 作为六淫之一， 从发病学上给予极大的重视。 从病机上明白指示“燥胜则干” 、 “燥极而泽” （《素问・六元正纪大论》 ）， 指出了燥邪伤阴耗液及燥极而泽（亢害承制）的特点， 治疗上提出了“燥者濡之” 、 “燥者润之” 、“燥邪所胜， 平以苦温， 佐以酸辛， 以苦下之” 、 “治以辛寒， 佐以苦甘” （《素问・至真要大论》 ）的治疗大法。

金元四大家之一刘完素于病机十九条中． 补入“诸涩枯涸， 于劲皴揭， 皆属于燥” （《原病式》 ）一条，使《内经》 六气病机得以完善， 享誉至今。 刘河间于燥证的贡献在于： １）指出了不属六淫的内燥证。２）认为燥火可以互化， 风、 寒、 火之邪均可致燥。３）立行气开壅和退热养液之治疗大法。 但未明言湿燥同病。

金元四大家之一张子和在赞同《内经》 、 刘完素的同时， 在其著作《儒门事亲》 中提出“燥与湿兼” ，揭示了燥证中一种湿（痰）邪为患的情形——湿燥证。

他从发病部位． 将燥证分为四大类： “燥于外。则皮肤皱揭； 燥于中， 则精血枯涸； 燥于上， 则咽鼻焦干： 燥于下， 则便溺结闭。 ” （《十形三疗・大便燥结》 ）在《治病百法》 中广泛总括了燥证的种类： 诸气愤郁。 肠胃干涸， 皮肤皴揭， 胁痛， 寒疟， 喘咳。 腹中鸣， 注泄鹜溏， 胁肋暴痛不能反侧， 嗌干面尘， 肉脱色恶， 癫疝， 妇人少腹痛， 带下赤白， 疮疡痤疖， 喘咳潮热， 大便涩燥． 及马刀挟瘿之疮。 ” 其中他认为湿（痰）邪所致不为少数。

这种湿燥之证的机因． 大约有３点： １）病水湿而用燥热之药， 如《治病百法・水泄不止》 日： “夫男子妇人。 病水湿泻注不止， 因服豆蔻、 乌梅、 姜、 附峻热之剂。 遂令ｉ焦闭涩， 水道不行， 水满皮肤， 身体痞肿。 面黄腹大。 小便赤涩。 两足按之陷而复起。 ”２）湿聚壅碍气机运行， 气液失宣而致燥， 因而多与痰浊相兼； 或与寒邪相兼， 以寒湿同性之故。 ３）湿热为患而以燥涩之证为主要表现。

治疗湿燥证， 张子和以“流湿润燥” 为法。 如《治・病百法・风痰》 ： “夫风痰酒痰， 或热在上， 头目不清，涕唾稠黏， 或咳嗽上喘， 时发潮热。 可用独圣散吐之， 吐讫， 可服搜风散、 凉膈散之类。 《内经》 云流湿润燥是也。 ”

刘河间《素问玄机原病式》 言及“流湿润燥” ， 但显然指湿热泻痢与湿热带下的一种误治法。 “然诸泻痢皆兼于湿， 今反言燥气者， 谓湿热甚于肠胃之内， 而肠胃怫热郁结。 而湿又主乎痞。 以致气液不得宣通， 因以成肠胃之燥。 使烦渴不止也……盖辛热之药， 能开发肠胃郁结， 使气液宣通。 流湿润燥， 气和而已， 然病微者可愈， 甚者郁结不开， 其病转加而死矣……每见俗医治白带下者． 但依近世方论。 而有辛热之药， 病之微者， 虽或误中， 能令郁结开通，气液宣行， 流湿润燥， 热散气和而愈。 其或势甚而郁结不能开通者， 旧病转加， 热证新起， 以至于死， 终无所悟。 ” “莫若以辛苦寒药治之， 或微加辛热佐之则可。 盖辛热能发散开通郁结， 苦能湿， 寒能胜热，使气宣平而已。 ” 也就是说， 刘完素对湿泻痢及带下， 不主张用辛热之药“流湿润燥” ， 主张以辛苦寒药开结、 燥湿、 清热。

张子和的“流湿润燥” ． 主要是用辛甘淡渗之品利湿化气， 祛痰开结， 俟湿浊去， 结滞通。 燥象自消。即“辛能走气、 能化液故也” （《七方十剂绳墨订一》 ）。 方剂以五苓散、 大人参半夏丸（搜风丸）、 桂苓甘露散为代表。 张子和义将这些方剂归为“分阴阳、利水道” 之剂。 有论者以为“分阴阳” 指分利大小便．误。 这些方剂都是渗湿利尿之品组成， 张子和说：“凡治湿， 皆以利小溲为主。 ” （《撮要图・五泄法后论》 ）虽然他祛湿也常泻大便， 但“分阴阳” 当指分清（阳）别浊（阴）和开通气（阳）与湿（阴）的结滞， 总以“利水道” 为主要手段。

此举《十形三疗： 卜案以助理解：“一妇月事不行， 寒热往来， 口干、 颊赤、 喜饮，旦暮闻咳一二声。 诸医皆云经血不行， 宜虻虫、 水蛭、 干漆、 硇砂、 芫青、 红娘子、 没药、 血竭之类。 惟戴人不然， 日： 古方中虽有此法， 奈病人服之， 必脐腹发痛， 饮食不进。 乃命止药， 饮食稍进。 《内经》 日： 二阳之病发心脾， 心受之则血不流， 故女子不月。 心受积热， 宜抑火升水， 流湿润燥， 开胃进食。 乃涌出痰一二升， 下泄水五六行， 湿水上下皆去， 血气自行沸流， 月 事不为水湿所隔， 自依期而至矣。 ”

此病以今视之， 为阴虚燥热， 阴血不足， 阴不制其阳， 则月 信失盈， 口干、 喜饮颊赤， 肺燥失润而时咳。 寒热往来一般多属少阳形证及疟邪发作， 其实气血不和、 邪气结积、 阴阳失谐， 多所有之， 如痰证、酒证等。 张子和以湿立论、 施治， 别有洞天， 异于常法， 深值玩味。

元代朱丹溪完全抄录了张子和的上下内外燥证分类， 并针对子和所示病症， 在治法上加以完善．羽翼子和而立法： “治之者， 外以滋益之， 内以培养之， 在上清解之， 在下通润之， 务使水液自生， 而燥热不容不退矣。 ” 其中． “在下通润之” “务使水液自生” 体现了张子和的“流湿润燥” 观点。

燥与湿兼论， 完善了燥证证治， 使后世深受启发。 清代周学海《读医随笔》 云： “燥湿同形者， 燥极似湿， 湿极似燥也。 《内经》 以痿襞为肺热叶焦， 以诸痉强直皆属于湿， 其义最可思。 故治法有发汗、 利水以通津液者， 有养阴滋水以祛痰涎者。 张石顽日：……凡脉浮取软大， 而按之滑者． 湿并在胃之痰也：按之涩者， 湿伤营经之血也。 夫《内经》 云： 湿流关节。 又云： 地之湿气， 感则害人皮肉筋脉。 如此， 则血液不得流通而燥结之证见矣。 故湿之证有筋急（《内经》 因于湿大筋软短是也）、 口渴（有欲饮有不欲饮者）、 大便秘结（肺中浊气不降）、 小便赤涩（太阳经腑气皆郁滞）； 燥之证有肢痿、 胸满溏泻（微溏而泻不多）、 痰坚（黏结胸中力咯不出）、 咳嗽（湿咳夜甚卧甚， 燥咳昼甚劳甚）。 更有病湿脉涩， 以气滞也， 必兼弦紧； 病燥脉滑， 以阴虚也， 必兼芤弱， 按之即无。此皆同形而异实也， 宜求其本而委曲以治之。 按风、寒、 暑、 湿、 燥、 火六淫之邪， 亢甚皆见火化， 郁甚皆见湿化， 郁极则由湿而转见燥化。 何者？亢甚则浊气干犯， 清道有升无降， 故见火化也； 郁则津液不通而有所聚， 聚则见湿矣； 积久不能生新， 则燥化见矣。故吾尝说六气之中皆有正化， 惟燥是转化而生。 前人谓燥不为病， 非无燥病也， 谓无正感于燥之病也。凡转筋、 疗疮、 阴疽、 心腹绞痛， 皆燥化之极致也， 皆从湿、 寒、 风热转来。 燥湿同病者。 燥中有湿、 湿中有燥， 二气同为实病， 不似同形者之互见虚象也。 ”

周学海之言， 补充、 强化了张子和之见解， 为中医理论弥补了缺笔。 现代中医学书籍， 言燥、 湿之证每不及此， 是很让人遗憾的。