2024 年 3 月 7-9 日，2024 年南北汇暨第六届中华乳腺肿瘤论坛在沈阳召开。本次会议邀请乳腺肿瘤领域的资深专家和全国优秀的中青年学者共聚沈阳，围绕前沿进展和热点话题展开精彩的报告和讨论。会后，丁香园特别栏目「丁香大咖时间」特邀山东省肿瘤医院王永胜教授就前哨淋巴结活检、保乳术、乳房重建术等热点问题深入剖析，现丁香园肿瘤时间将采访内容整理如下，共同助力中国医生成长！乳腺癌外科治疗理念转变：「最大耐受」→「最小有效」手术治疗是乳腺癌整体治疗策略中非常重要的组成部分。在很长一段时间里，手术治疗是乳腺癌综合治疗的主要手段。
王永胜教授表示，近些年，对乳腺癌分子生物学研究日益深入，乳腺癌早期筛查的普及与早期诊断技术的提升，以及全身治疗疗效的提升，使得乳腺癌外科治疗理念发生了重大转变 —— 从「最大可耐受的手术治疗」转向「最小的有效治疗」，即在联合全身治疗或放疗的基础上，结合影像组学评估结果，合理降低手术范围并减少相关并发症，改善患者的预后，提高生活质量。
在这一大的理念背景之下，针对乳腺癌手术治疗主要发生了以下几个变化：王永胜教授总结道：「随着乳腺癌外科理念的转变，乳腺癌的手术范围不断缩小，手术操作水平不断提高，而患者预后也不断提升，生活质量不断改善。」对于乳腺癌患者而言，「 切除乳房 」带来的外形上的改变是心中难以迈过的坎。自保乳手术出现后，「 疗效 」和「 外表 」不再是二选一的单选项，患者可以在保证疗效的情况下保留乳房。然而，保乳手术的实行还存在很多挑战。王永胜教授表示，「 我国乳腺癌保乳手术的比例相较于欧美国家及近邻日本、韩国仍显偏低。这主要归因于两个方面：一是我国患者就诊时疾病分期相对较晚。乳腺癌分期较晚意味着肿瘤病灶的体积更大，而我国女性乳房体积总体偏小，在病灶较大的情况下行保乳手术难度较高。对此，普及乳腺癌的早诊早筛，在疾病早期进行治疗，可提高保乳手术成功率。二是公众对保乳手术认知不足，更相信传统的大范围手术可以带来更好的预后。而实际上，符合适应症的患者行保乳手术的疗效并不比乳房切除术差，近期研究甚至认为这部分患者保乳手术疗效优于乳房切除术。因此，进一步提高乳腺癌的早期诊断率，向大众科普保乳手术的疗效及优势，帮助患者走出误区非常重要。」对于疾病分期较晚或钙化范围广、不适合行保乳手术的患者，乳房重建是一个重要的选择。近年来，随着乳房重建技术不断成熟，生物补片、假体质量不断提升，乳房重建手术的应用逐渐广泛。乳房重建技术主要包括假体或自体组织乳房再造，不仅可以为不具备保乳手术条件的患者维持较好的外观，也可通过容积移位或容积替代等技术改善保乳手术的美容效果。SLNB 进展与争议——如何提高准确性？哪些患者能获免 SLNB？腋窝淋巴结清扫是传统乳腺癌手术的「 必备项目 」，它可以帮助加强乳腺癌的局部控制、预测预后、为后续治疗提供依据。然而，对于淋巴结没有转移的乳腺癌患者，腋窝淋巴结清扫治疗意义不大，还可能导致双上肢水肿、感觉异常、肩关节活动受限等并发症。王永胜教授表示，「 经多年的循证医学证据的积累，腋窝的前哨淋巴结活检（SLNB）已被证实是一种微创、有效的分期技术，可评估腋窝淋巴结转移的状态，降低手术并发症，改善患者的生活质量，同时并未降低整体治疗效果。」首先是 SLNB 示踪剂的选择。目前，我国大部分医院已经能够常规开展前哨淋巴结活检，然而，在示踪剂的应用方面，我国相较于国外仍显滞后——多数医院主要依赖蓝染料示踪技术，这在一定程度上降低了 SLNB 的成功率和准确性。其次，对于新辅助治疗后腋窝淋巴结由阳转阴的三阴性乳腺癌（TNBC）或 HER2 阳性的乳腺癌患者，术中前哨淋巴结活检阴性，也可豁免腋窝淋巴结清扫。这一进步为患者提供了更为个体化的治疗方案，合理缩小了手术范围，减少了不必要的手术创伤。尽管 SLNB 已较大降低了手术清扫范围，但仍然属于有创手术。对于分期极早的患者，是否需要通过 SLNB 进行腋窝外科分期呢？SOUND（NCT02167490）是一项国际、多中心、前瞻性、非劣效性、随机对照Ⅲ期临床研究，在超声检查为腋窝淋巴结阴性、肿瘤较小的乳腺癌患者中比较了 SLNB 与无腋窝手术的结局。王永胜教授总结道：「SOUND 研究为这个困扰大家的问题作出了很好的回答。对于临床、影像检查腋窝淋巴结阴性，肿瘤不超过 2 cm，接受全乳房照射的乳腺癌患者，可豁免腋窝 SLNB。」然而，SOUND 研究样本中，多为 ER+、HER2- 或低表达乳腺癌，其他亚型纳入非常少。这种模式目前主要适用于绝经后的 Luminal 型乳腺癌患者。TNBC 和 HER2 阳性乳腺癌患者可能因前哨淋巴结活检阳性而改变术后的放疗及全身治疗策略，因此不适用 SOUND 研究的结论。王教授表示，「 对于这部分患者采用新辅助治疗，当达到临床或影像完全缓解时，其腋窝淋巴结阳性的概率极低（低于 2%）。可尝试通过观察或结合乳房肿瘤消退情况来判断是否豁免腋窝 SLNB。」乳腺癌新辅助治疗的应用不仅推动了乳腺癌治疗模式的变革，也为其他肿瘤的新辅助治疗提供了借鉴。新辅助治疗不仅有助于手术降阶梯，也有助于优化放疗策略。已有研究表明，初始腋窝淋巴结阳性的患者经新辅助治疗后，若腋窝淋巴结转阴，即使不进行放疗，也能获得良好的全身效果和局部控制。对于新辅助治疗后的患者，需要根据术中所见及术后病理来调整治疗方案。对于达到 pCR 的患者，可沿用原治疗方案，而对于未达到 pCR 的患者，则需考虑更换或加强全身治疗及放疗，以进一步改善患者预后。乳腺癌的治疗理念正逐步从「最大可耐受的手术治疗」转向「最小的有效治疗」，旨在改善预后的同时提高患者的生活质量。前哨淋巴结活检、保乳手术和乳房重建术等技术的应用与发展，为乳腺癌患者提供了更加个体化和精准的治疗方案。然而，仍需进一步提高早期诊断率，加强与患者之间的沟通交流，推广先进的治疗技术，以推动我国乳腺癌诊疗水平的不断提升，造福更多的患者。二级教授 博士生导师 人民名医
山东省肿瘤医院大外科主任 乳腺病中心主任
中国抗癌协会乳腺癌专业委员会 副主委
中国抗癌协会国际医疗交流分会 副主委
中国临床肿瘤学会乳腺癌专家委员会 常委
中国医师协会肿瘤分会乳腺癌学组 副组长
中华医学会肿瘤学分会乳腺癌学组 委员
国家卫健委乳腺癌诊疗规范专家组 成员
GBCC 国际指导专家委员会 成员
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