特殊情况下的高血压诊治历来是临床一大难题，本文汇总了10类常见特殊类型高血压用药问题，期待对您的临床工作有所帮助。
提示：文末可下载相应指南原文！
老年单纯收缩期高血压的定义为：收缩压≥140 mmHg，舒张压＜90 mmHg。基于我国人群的统计显示，老年单纯收缩期高血压患病率为21.5%，占老年高血压总人数的53.21%。
首选
利尿剂、钙通道阻滞剂（CCB）。
禁用
不建议老年单纯收缩期高血压患者首选β受体阻滞剂，除非有β受体阻滞剂使用强适应证，如合并冠心病或心力衰竭。
注意事项
利尿剂可能降低糖耐量，诱发低血钾、高尿酸和血脂异常，需小剂量使用。
推荐
用于脑卒中患者降压治疗的一线用药包括：噻嗪类利尿剂、血管紧张素转化酶抑制剂（ACEI）、血管紧张素受体拮抗剂（ARB）及钙通道阻滞剂（CCB）。
到底哪种药物是治疗合并高血压脑卒中患者的最佳药物，目前尚无定论。有数据支持单用利尿剂或合并使用ACEI以及单独使用ACEI或ARB获益更大。
ROGRESS研究：对于已经发生卒中的患者，培哚普利和吲达帕胺合用可使卒中的再发率降低，同时也降低了卒中相关痴呆以及主要心血管事件的发生。
SCOPE研究：坎地沙坦可在不影响心血管事件、全因死亡以及认知障碍的前提下降低单纯收缩期高血压的老年人卒中的风险。
ALLHAT研究：对于首次卒中患者的预防卒中，利尿剂或CCB获益更大。
欧洲高血压学会/欧洲心脏病学会（ESH/ESC）指南建议：应用除β受体阻滞剂外的所有合理的降压药物搭配来使合并脑血管疾病的高血压患者达到目标血压。
禁用
不建议脑卒中患者首选β受体阻滞剂。
合并颅内高压的患者禁用硝普钠，因其在降压的同时会增加颅内压，降低脑灌注压。
注意事项
对于急性脑卒中的患者，静脉降压推荐使用乌拉地尔、拉贝洛尔、尼卡地平、硝酸甘油等。
对于急性出血性脑卒中患者，需要注意的是，降压治疗的目的是保证脑灌注的前提下避免脑出血的进展或再发。因此在降压的同时，需注意避免脑低灌注的发生。
稳定性心绞痛
β受体阻滞剂、钙通道阻滞剂可以降低心肌氧耗量，减少心绞痛发作，应作为稳定性心绞痛的降压药物首选。血压控制不理想，可以联合使用ACEI/ARB以及利尿剂。
非ST段抬高急性冠脉综合征
恶化劳力型心绞痛患者仍以β受体阻滞剂、CCB作为首选，血压控制不理想，可联合使用RAS抑制剂以及利尿剂。另外，当考虑血管痉挛因素存在时，应该注意避免使用大剂量的β受体阻滞剂，因有可能诱发冠状动脉痉挛（冠脉痉挛患者首选非二氢吡啶类CCB）。
急性ST段抬高心肌梗死
β受体阻滞剂和RAS抑制剂在心梗后长期服用作为二级预防可以明显改善患者的远期预后，没有禁忌证者应早期使用。血压控制不理想时可以联合使用CCB及利尿剂。
首选
对于高血压合并心力衰竭患者，特别是轻微液体潴留患者，各国指南均推荐噻嗪类利尿剂作为治疗首选。如单独使用噻嗪类利尿剂不能控制液体潴留，则改用或加用袢利尿剂。噻嗪类利尿剂和袢利尿剂作用部位不同，联用可以增加利尿效果。
高血压合并射血分数降低的慢性心力衰竭（HFrEF）首选ACEI（不能耐受者可用ARB）、β受体阻滞剂和螺内酯。
禁忌
心力衰竭者慎用α受体阻滞剂、二氢吡啶类CCB；禁用非二氢吡啶类CCB。
注意事项
螺内酯属于保钾利尿药，与其他具有保钾作用的降压药如ACEI或ARB合用时，需注意发生高钾血症的危险。螺内酯长期应用有可能导致男性乳房发育等不良反应。
建议首选β受体阻滞剂，达到减慢心率和降压的目的，以减少主动脉病变处的层流剪切力损伤。急性期建议静脉使用β受体阻滞剂，目标心率＜60次/分。
首选
高血压合并糖尿病首选ACEI或ARB；如需联合用药，以ACEI或ARB为基础。
注意事项
ACEI最常见不良反应为干咳，多见于用药初期，症状较轻者可坚持服药，不能耐受者可改用ARB。长期应用有可能导致血钾升高，应定期监测血钾和血肌酐水平。
糖脂代谢异常时一般不首选β受体阻滞剂，β受体阻滞剂可能会降低胰岛素敏感性，对于高血压合并糖尿病患者可能掩盖其低血糖症状，故一般不作为一线用药，必要时也可慎重选用高选择性β受体阻滞剂。
慢性肾脏病合并高血压患者的初始降压治疗应包括一种ACEI或ARB，单独或联合其他降压药，但不建议ACEI和ARB联合。
ACEI/ARB不但具有降压作用，还能降低蛋白尿、延缓肾功能的减退，改善慢性肾脏病患者的预后。
注意事项
CKD 3～4期患者需谨慎使用ACEI和ARB，建议初始剂量减半，严密监测血钾、血肌酐水平及GFR的变化，及时调整药物剂量和类型；
对CKD 4～5期的高血压患者常在无肾脏透析保障的条件下应用以钙通道阻滞剂为基础的治疗并联合α-β受体阻滞剂，慎用醛固酮受体拮抗剂。
双侧肾动脉狭窄或者单侧肾动脉严重狭窄的患者禁用ACEI和ARB。
首选
首选氯沙坦、长效CCB，避免使用噻嗪类利尿剂。
研究显示，氯沙坦和钙通道阻滞剂（氨氯地平、西尼地平）兼有降尿酸作用，并可降低痛风发作风险。噻嗪类利尿剂增加近曲小管对尿酸的再吸收，减少肾小管的尿酸分泌，可升高血尿酸。
注意事项
噻嗪类利尿剂可引起低血钾，长期应用者应定期监测血钾，并适量补钾，痛风者禁用。
目前我国经国家药品监督管理局批准的儿童降压药品种有限。
ACEI是最常使用的儿童降压药之一，但被批准的儿童用药仅有卡托普利。
其他批准用于儿童的药物还包括：氨苯蝶啶、氯噻酮、氢氯噻嗪、呋塞米（利尿剂）；氨氯地平（二氢吡啶类CCB）；普萘洛尔、阿替洛尔及哌唑嗪（肾上腺受体阻滞剂）。目前尚无ARB类药物获批用于儿童。
注意事项
儿童用药目前主要参考药品说明书，有儿童用药说明的可以采用，没有的则不推荐使用。
首选
妊娠期高血压常用降压药物有肾上腺素能受体阻滞剂、钙离子通道阻滞剂及中枢性肾上腺素能神经阻滞剂等药物。最常用的口服药物有拉贝洛尔、甲基多巴和硝苯地平。
禁用
妊娠期及哺乳期间禁用ACEI和ARB，有妊娠计划的慢性高血压患者，也应停用上述药物。
注意事项
孕期一般不使用利尿剂降压，以防血液浓缩、有效循环血量减少和高凝倾向。
不推荐使用阿替洛尔和哌唑嗪。
硫酸镁不作为降压药使用（硫酸镁是子痫治疗的一线药物，也可用于重度子痫前期预防子痫发作的预防用药。）
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