65岁的陈女士（化名）不久前发现自己皮肤、小便发黄，同时身上的皮肤也是瘙痒难忍，并且症状一天比一天严重。
家里人眼看陈女士变成了“小黄人”，连忙带着陈女士到当地医院就诊，经检查陈女士竟是患了胰腺癌，并且肿瘤堵住了胆汁的流出通道。
01
新辅助治疗获得手术机会
联合血管切除重建的胰十二指肠切除术
经过多方打听了解，陈女士一家找到了浙大二院肝胆胰外科朱锦辉主任医师。医生为陈女士安排了进一步的胰腺癌综合治疗评估，并向病人家属详细解释病情。经检查发现，陈女士的肿瘤堵住了胰液和胆汁的共同开口，并且侵犯了肠系膜上静脉，进一步行PET-CT检查发现肿瘤局限在胰头部，未见全身远处转移。
经科室MDT讨论，专家组为陈女士制定了诊疗方案：先予以减黄治疗，待胆红素达标后再进行化疗。希望陈女士通过新辅助治疗实现肿瘤缩小获得更好的手术机会。朱锦辉主任医师与患者家属充分沟通后，为提高患者生活质量，选择胆肠吻合实现胆汁内引流从而达到减黄的目标。经过术后3周时间的护肝减黄治疗，陈女士的胆红素达到化疗要求，再经过3个周期的AG方案化疗，再次复查胰腺增强CT发现陈女士胰腺上的肿瘤缩小。朱锦辉主任医师再次为陈女士安排了科室MDT讨论，专家组认为陈女士通过新辅助治疗获得较好的预期效果，联合血管切除重建的胰十二指肠切除术是陈女士获得更好预后的最佳选择。
02
团队奋战
成功完成手术
联合肠系膜上静脉切除重建的胰十二指肠根治术是肝胆胰外科的复杂手术，在肝胆胰外科学科带头人王伟林院长的指导下，经过近7个小时的奋战，朱锦辉主任医师团队成功为陈女士实施了外科手术。
联合肠系膜上静脉切除重建的胰十二指肠根治术除了需要切除十二指肠、胆囊、胆总管、胰头以及部分胃，以及需要进行胃肠、胆肠和胰肠三个复杂的消化道重建外，还需要在短时间内切除肿瘤侵犯的肠系膜上静脉，并完成人工血管重建实现静脉回流通畅。陈女士检查出来的肿瘤恰好位于肠系膜上静脉的上方，虽然能够完整保留脾脏血管，但由于肿瘤下方累及静脉分叉，需要同时建立双通道才能保证静脉回流通畅。
03
血管侵犯的胰腺癌
仍有手术机会可能
胰腺癌是转移倾向明显的高度恶性肿瘤，虽然手术是有效治疗的手段但复发率高。通过新辅助治疗，部分患者可实现降期、增加切缘阴性率、降低淋巴结阳性率、减少血管侵犯等，但存在增加手术难度可能。
朱锦辉主任医师解释道：对于血管侵犯的胰腺癌，术前可切除评估方法主要根据胰腺增强CT来判定，主要根据肿瘤对门静脉、肠系膜上静脉、肠系膜上动脉和腹腔干动脉的受累程度。NCCN指南推荐在 MDT模式下进行胰腺癌分期及可切除性评估。解剖学层面主要通过肿瘤周围主要血管是否受累、是否合并远处转移及能否达到 R0 切除来评估其可切除性。已有大量临床研究发现：对伴有静脉系统侵犯胰腺癌，联合血管切除重建技术的胰十二指肠切除术并未影响患者手术恢复及近期并发症，且对胰腺癌治疗效果更好，还可提高患者生存质量。
转化，是近年来比较流行的概念，是指恶性肿瘤经过化疗治疗、靶向治疗、免疫治疗、或放射治疗等治疗手段将原来无法切除的肿瘤变成能达到R0切除的过程。
R0切除，既代表肉眼下肿瘤完整切除，又要求显微镜下的切缘为阴性，即要求无肿瘤细胞残留。
搭桥，是指因各种病因导致血管出现狭窄、堵塞等血流不畅，通过在病变血管的近端及远端建立一条通道，从而实现血流通畅。在静脉侵犯的胰腺癌手术中，搭桥则表示切除肿瘤累及的静脉的同时通过人工血管实现静脉近远端血流通畅。
文 | 肝胆胰外科 朱锦辉
审核 | 陈国忠 方序
责编 | 来鑫萍
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