作 者：蔡鸿敏 河南省骨科医院 编 者 按 这里要描述的是一种处理累及前柱和四边体的髋臼骨折的前方骨盆内入路。这个入路系经过腹直肌外侧缘进入腹膜外间隙，建立5个“窗口”，进而显露并处理髋臼骨折，即所谓的“腹直肌旁”入路。原作者假设此入路可以：①提供足够的骨折显露；②充分直视术野的神经血管等重要组织结构；③适于对髋臼骨折进行解剖重建，即便是一些极难处理的位于髋臼负重顶头端内侧的压缩骨折【即所谓的“鸥翼”征】；④保证较小创伤的软组织剥离及牵拉。他们通过尸体解剖和临床病例对上述假设加以验证。 解剖学评价 材 料 ➤ 5例（4男，1女，平均年龄为84岁，年龄范围为72~94岁）人类尸体标本（10侧半骨盆）。 方 法 ➤ 尸体解剖（全部由Keel MJB进行操作）。 操 作 ➤ 体表标志及切口设计 脐、髂前上棘、耻骨联合以及腹直肌。脐、ASIS及PS连成一个三角结构。切口起自脐及ASIS线段的外中1/3，弧向内侧及尾端，止于ASIS及PS线段的内中1/3，沿腹直肌外缘行进（因此而得名），并且，切口的远近端均可延伸。见图1。 图 1 腹直肌旁切口的体表标志图示。脐、髂前上棘、髂前下棘及耻骨联合由虚线标示，脐、髂前上棘及耻骨联合连成一个三角形。切口（粗实线）头端起自脐与髂前上棘连线段的外中1/3，弧向内侧及尾端，止于髂前上棘及耻骨联合连线段的内中1/3。切口的头尾端延展由点线标示。 ➤ 软组织显露 ①沿皮肤切口线切开皮肤及浅筋膜，显露出腹直肌前鞘；②触诊确定腹直肌外缘并沿其切开腹壁筋膜，直至纵向切开腹横筋膜而进入腹膜外间隙，注意不要切透壁层腹膜和切断腹壁下血管；③将壁层腹膜与周围软组织钝性分开，然后牵向头端内侧；④分辨并游离髂外血管，应用硅胶带环绕并牵开。见图2、图3、图4及图5。
图 2
A 腹直肌旁入路浅层软组织剥离（方向由红箭标示）断层图示：①皮下组织，Camper筋膜；②腹前壁深层（绿线），Scarpa筋膜；③腹直肌鞘（蓝线），腹直肌（星号）；④腹横筋膜（橙线）；⑤腹壁下血管（EP：腹膜外间隙；黑线：壁层腹膜；IP：腹腔）。B 腹直肌旁入路术野概览：①皮下组织，Camper筋膜；②腹前壁深层，Scarpa筋膜；③腹直肌鞘，腹直肌（星号）；④腹横筋膜。
图 3
腹直肌旁入路断层解剖 A 骶髂关节层面，红箭代表假骨盆内的剥离层面：①腹直肌；②腹外斜肌、腹内斜肌及腹横肌；③髂肌；④腰大肌；⑤P：腹膜（网膜）囊。B 髋关节层面，红箭代表真骨盆内剥离层面：①腹直肌；②闭孔内肌。
图 4
手术暴露图示：①髂腹股沟神经；②股外侧皮神经；③生殖股神经及其股支、生殖支；④髂外动静脉；⑤髂前上棘；⑥髂腰肌；⑦髋臼顶；⑧腹壁下血管；⑨闭孔血管与腹壁下血管或髂外血管的交通支；⑩闭孔神经及血管（闭孔管）；⑪闭孔内肌；⑫输精管；⑬闭孔神经。
图 5
尸体研究的腹直肌外侧入路照片（左半骨盆）：①生殖股神经的股支或生殖支，股外侧皮神经；②髂外动静脉；③腹壁下血管；④闭孔神经血管。
结 果
➤ 五个解剖窗口：①窗位于髂嵴及髂腰肌之间，向内侧牵开髂腰肌可以显露髂骨翼内板；②窗位于髂腰肌及离髂外血管束之间，向内侧牵开血管束可以显露后部的SIJ，向外牵开髂腰肌可以显露耻骨上支的内侧始端；③窗位于髂外血管束及输精管之间，牵开两者后可以显露耻骨上支、髂耻隆起及真骨盆缘；④窗位于输精管的内侧，向外牵开后可以显露耻骨体及耻骨联合；⑤窗位置类似于③窗，但深入真骨盆内，位于闭孔神经血管束外侧，牵开后可以显露四边体【显露范围如低于坐骨棘水平，则有损伤阴部内动脉的风险，此为笔者的体会，原作者未提及】。见图4及图5。
➤ 器械的施展：①可以直视下用复位器械对四边体进行操作，不像髂腹股沟入路的指诊高依赖性；②可以直视下进行臼顶关节面压缩（“鸥翼”征）的复位、植骨、固定等操作；③可以将桥接钢板沿真骨盆缘的假骨盆面放置，也可以与之呈90°放置于真骨盆面；④可以于髂嵴内置入拉力螺钉，但须假借髂嵴的穿刺切口；⑤可以沿后柱边缘纵向放置桥接钢板；⑥可以置入顺行后柱髓内螺钉。见图6。
图 6
一例尸体骨盆的3维CT重建显示经腹直肌旁入路一些合适的放置固定器材的方式。
临床应用研究
材 料
➤ 2009年11月至2010年11月，20例髋臼骨折病人（男17例，女3例；平均年龄59岁，范围17~90岁）。纳入标准即髋臼骨折类型：以往经髂腹股沟入路外侧窗联合改良的Stoppa入路治疗的Judet-Letournel髋臼骨折类型（主要是明显累及前柱及四边体的髋臼骨折：双柱、前柱+后半横形、T型、横形）。
方 法
➤ 腹直肌旁入路切开复位内固定。评价指标：从受伤到手术的间期（d）、手术时间（min）、出血量（ml）、切口长度（cm）、术中并发症、术后骨折复位情况【台阶】：骨折块相互接触情况下髋臼关节面的最大错位程度，间隙：骨折块互不接触情况下的髋臼关节面之间的最大分离程度，测量方法请详参英文文献全文】。评价标准即Matta影像学复位评价标准：①解剖（完美）复位：移位≤1mm；②非完美复位：1mm＜移位≤3mm；③差复位：移位＞3mm。
结 果
➤ ①从受伤到手术的间期：4±2d（区间：0~9d）；②手术时间：197±51 min（区间：130~312min）；③出血量：1700±1500ml（区间：250~6000ml）；④切口长度：11±4cm（区间：7~20cm）；⑤四例术中并发症：2例轻度血管损伤（分别累及髂外静脉的属支及腹壁下动脉），2例腹腔破裂，均于术中成功修复；⑥术后随访：19例成功随访，1例失访，随访时间9±3months，骨折愈合及完全负重时间为72±22d，无腹壁疝发生，3例出现术后神经损害表现（分别为股外侧皮神经、生殖股神经的股支及闭孔神经的皮支，神经功能均于术后一年内完全恢复），1例81岁病人于术后10months死于非骨科相关疾病；⑦骨折复位情况：术前移位均＞3mm，从术后CT上看，骨折移位（包括轴位、冠状位及矢状位三者中最少一个，也包括台阶及间隙）：8例完美复位、9例非完美复位、3例差复位，但仅就台阶而言的复位情况：19例完美复位、1例非完美复位，见表1。见图7、图8。
表 1
骨折移位的影像学评估（均数±标准差）* 成组配对数据的秩和检验。
图 7
活体术中照片（左半骨盆）显示腹直肌旁入路的第②、③、④及⑤窗，髂外血管、输精管、腹壁下血管指代特定窗口的边界。
图 8
一例51岁男性病人的X线片（骨盆前后位，第一行）及3维CT重建（髂骨斜位，第二行）显示髋臼前柱骨折合并四边体的中心性移位（白箭，白线）以及臼顶压缩骨折（圆圈）（第14号病人）。左列为术前图像，右列为术后6周图像。
讨 论
➤ 相比于髂腹股沟入路，腹直肌旁入路切口更靠内侧，因而更利于对髋臼骨折组件的直接（直视）复位和固定，操作更利于施展。
➤ 相比于髂腹股沟入路，腹直肌旁入路的腹股沟疝发生率低（原作者说的是avoidance），原因在于后者无需解剖及损害腹股沟管。
➤ 相比于髂腹股沟入路，腹直肌旁入路对临近重要神经血管结构的牵拉伤（traction injuries）的发生率要低（笔者认为还需要大数据的支持！）。
➤ 相比于髂腹股沟入路和Stoppa入路，腹直肌旁入路无需更改视窗及拉钩位置即可清晰直视骨折部。
➤ 潜在的不足之处：①有打开腹膜腔的可能性；②可能不适用于肥胖病人；③不适用于肠麻痹、肠梗阻等需要剖腹探查的情形。
著作权声明：本文所有英文内容及图表来自于“Keel MJB, Ecker TM, Gullmann JL, Bergmann M, Bonel HM, Büchler L, Siebenrock KA, Bastian JD. The Pararectus Approach for Anterior Intrapelvic Management of Acetabular Fractures: An Anatomical Study and Clinical Evaluation. J Bone Joint Surg Br. 2012; 94-B(3): 405–11”一文，著作权归原作者及出版商所有，此非商业用途，有违则请与我联系删除。下文所有中文内容100%原创，本作者享有著作权。
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