预定施行诸如解剖性肝切除或活体肝移植供肝切取等手术时，肝胆外科医生能否在术前确认肝门区内各脉管的1、2级分支的走行，在手术中将其分离悬吊事关手术的成败。特别是肝门部胆管癌病例，为确定切除侧脉管的离断位置及保留侧脉管结构的完整性，需要在肝门区脉管结构走行中断的情况下有效评估脉管的空间关系及受累范围，更是具有很大的挑战性。
在肝十二指肠韧带的左缘走行着肝固有动脉和肝左动脉【图1】。肝右动脉横跨门静脉前方，通常是从肝总管后面通过，至肝门右缘。肝右动脉在沿肝总管后面走行的过程中发出胆囊动脉。
图1A 肝门部肝十二指肠韧带示意图
图1B 肝门部胆管癌行右半肝+尾状叶切除时肝门解剖的术中照片
完全分离出肝左动脉的左外叶上段支（A2）、左外叶下段支（A3）、左内叶支（A4）
图1C 肝门部胆管癌行左半肝+尾状叶切除时肝门解剖的术中照片
分离出肝右动脉的右前叶支（A）和右后叶支（P），右前叶支一直分离出下一级分支
CBD：胆总管；CA：胆囊动脉；GB：胆囊；RHA：肝右动脉；PV：门静脉
在肝十二指肠韧带的右缘，有肝总管和胆总管。一般的教科书都描述左右肝管汇合部位于左右门静脉分又部的正上方，但实际上，左右肝管汇合部位于门静脉右支的稍上方。
左肝管走行在门静脉左支的上前方。若在门静脉矢状部右缘切断胆管，前面的开口是左内叶胆管B4，后面的开口是左外叶胆管B2+3。右肝管比左肝管短。右前叶胆管走行在门静脉的前方，手术时可一直分离至右前叶下段胆管（通常是背侧支B5b）的汇人处。但在几乎全部的患者中，右后叶胆管都从门静脉右支的上方向其下后方走行（即北绕型），从肝门部能分离出来的距离很短。
门静脉在肝门部分为左、右两支。和胆管一样，门静脉右支短，门静脉左支有较长的横部。从左右门静脉分叉部和左、右门静脉主干上发出数支尾状叶分支。
肝门板是肝十二指肠韧带的脏腹膜覆盖在左右肝管汇合部上方的纤维性膜样结构，上方与左内叶（S4）肝实质相连接【图2~图4】。右侧至胆囊窝（构成部分胆囊床），左侧至Rex窝（门静脉矢状部通过处的凹陷）。
图2 冠状切面上的肝门板（粉红色部分）
图3 肝门的板结构和各门静脉蒂位置
图4 扩大右三叶切除+尾状叶全切除的术中照片
门静脉右支已切断，门静脉主干牵向左侧。P4也已分离悬吊。在肝门板的稍下方，可触及通过左肝管插至胆总管内的PTBD引流管（--）。肝门板的下方有发向尾状叶的门静脉蒂（*）
肝门板是手术时从肝外进入肝内的极为重要结构，在肝门部胆管癌或胆囊癌手术时，都以肝门板为最初的标志，向肝实质深部分离肝内胆管。
肝门板在右前方延续成胆囊板，即胆囊窝中位于胆囊和肝实质之间的一层菲薄纤维性膜样结构。肝门板的右端包裹右半肝门静脉蒂并延伸至肝内，亦即在胆囊板的外上方深面有右前叶门静脉蒂存在。进一步，在右侧肝门的外下方，肝门板与肝十二指肠韧带右缘的上后端相延续，包裹右后叶门静脉蒂直至Rouviere沟【图5】。
图5 扩大右半肝+尾状叶全切除的标本
从左下方角度向上拍摄的照片。可清楚地观察到位于胆囊颈后方、门静脉右支断端右侧的Rouviere沟
肝门板的左端在脏侧面至Rex窝，然后移行为脐静脉板。在此处有伸向左上方的左外叶上段（S2）门静脉蒂发出。脐静脉板在脏面延伸至肝圆韧带，距肝圆韧带不远，向外侧发出左外叶下段（S3）的门静脉蒂，向内侧发出左内叶（S4）门静脉蒂。肝门板左端的上方是静脉韧带（Arantius管），肝门板包裹着静脉韧带。
从肝门板后壁发出数支支配尾状叶（S1）的门静脉蒂。
肝、胆道的神经可分为2组：肝前神经丛和肝后神经丛。肝前神经丛与肝动脉伴行，肝后神经丛位于门静脉的后方。除此之外，还有来自右膈神经的神经纤维可支配小范围肝脏。肝前神经丛由来自左侧腹腔神经节和迷走神经后干腹腔支的神经纤维构成。肝后神经丛由来自右侧腹腔神经节的神经纤维组成，其中也包含迷走神经后干腹腔支的部分神经纤维。
迷走神经肝支来源于迷走神经前干，走行在小网膜中，从前面跨过肝左动脉到达肝门的左侧，混入肝前神经丛后入肝。迷走神经肝支在到达肝十二指肠韧带后分为上、下2支，上支入肝，下支支配幽门。
责任编辑 | Zelin
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