第26条 发汗后，不可更行桂枝汤。汗出而喘，无大热者，可与麻黄杏仁甘草石膏汤。
课前思考：
1.发汗后为什么不可更行桂枝汤？
2.“汗出而喘，无大热者”能不能用桂枝加厚朴杏子汤？
3.麻黄为什么去上沫？杏仁为什么去皮尖？
第26条：发汗后，不可更行桂枝汤。汗出而喘，无大热者，可与麻黄杏仁甘草石膏汤。
“发汗后，不可更行桂枝汤”，仲师对于汗后伤津液而表不解者，每用桂枝汤更汗而不是用麻黄汤发汗，此为常例。为什么强调“不可更行桂枝汤”呢？吴谦注：“太阳病，下之后微喘者，表未解也，当以桂枝加厚朴杏仁汤，解太阳肌表，而治其喘也”。吴谦先生引用了第37 条：“太阳病，下之微喘者，表未解故也，桂枝加厚朴杏子汤主之。喘家作，桂枝汤加厚朴杏子佳”。桂枝汤可以治汗出，加厚朴杏子可以治喘，这应该也是很多人会考虑到的一张方子，为什么不允许用呢？
从康平本来看，“发汗后，喘家不可更行桂枝汤”，不可用桂枝汤的前提除了“发汗后”，还有“喘家”，一个经常哮喘的患者，肺气虚可知。发汗伤津液，津液少就是阴虚，阴虚则阳亢，阳气相对过盛。热盛于里，为了把里热代谢出去，皮肤毛孔加大工作量，表现为汗出，气管支气管加大工作量，表现为喘促，仲师概括为四个字，“汗出而喘”。站在六经辨证的角度，此为里热，站在脏腑辨证的角度，此为肺热。台湾经方大家张步桃提出一个望诊的方法，“在望诊上，会发现病人的嘴唇很红，像是涂了口红一样。在临床上，麻杏石甘汤证、泻白散证会如此，另外脾热证的病人也会嘴唇很红。如何去和脾热证鉴别呢？脾热证的症状，还会口唇干裂，还会有脾胃、肠胃的问题。而肺热证的病人除了口唇很红以外，还会有喘、咳、有痰等呼吸系统的症状”。其实还有一种很简单的方法，把手指放到患者的鼻孔前，如果感觉气息灼热，就可以确定肺内郁火。“汗出而喘”不是表热证，而是里热证，如果用桂枝汤，就会以热助热，犯了虚虚实实之戒，所以要强调“不可更行桂枝汤”。
“无大热者”，吴谦注：“今太阳病，发汗后，汗出而喘，身无大热而不恶寒者，知邪已不在太阳之表。且汗出而不恶热，知邪亦不在阳明之里”。吴谦先生认为，身无大热还不恶寒，邪气不在太阳之表，排除了太阳表证，如小青龙汤证的喘。有汗出还不恶热，邪气不在阳明之里，排除了阳明里证，如承气汤证的喘。
“可与麻黄杏仁甘草石膏汤”，吴谦注：“其所以汗出而喘，既无大热又不恶寒，是邪独在太阴肺经，故不可更行桂枝汤，可与麻黄杏仁甘草石膏汤，发散肺邪，而汗出自止矣”。吴谦先生认为邪气在太阴肺经，发散肺经郁热，则汗出自止。《素问·至真要大论》：“热淫于内，以苦发之”，仲师选取味苦性温的麻黄汤，发散肺中郁热。去掉辛热的桂枝，加上辛寒的石膏，石膏色白入肺，内清肺热治喘，外凉肌肤治热。《神农本草经》：“麻黄：味苦温。主中风伤寒头痛温疟，发表，出汗，去邪热气，止咳逆上气，除寒热，破症坚积聚”，麻黄既可以治中风，又可以治伤寒，有“发表，出汗，去邪热气”的功效，可以发散肺内郁热。但麻黄性温，仲师恐以热助热，去掉辛温的桂枝，倍加石膏以制之。《神农本草经》：“石膏：味辛微寒。主中风寒热，心下逆气，惊喘，口干，苦焦，不能息，腹中坚痛，除邪鬼，产乳，金创”，麻黄号称青龙，主升发，石膏号称白虎，主肃降。以性微寒，能治“心下逆气，惊喘，不能息”的石膏佐制麻黄，以免大汗淋漓。很多人不敢用石膏，怕寒主收引，寒凉伤胃，或者弃而不用，或者用煅制石膏，其实大错特错。石膏味辛性微寒，有辛散之性，不会收敛，反而是煅制之后才有收敛之性，比如在豆花中点入煅制石膏就凝固成了豆腐。清心肺内热有两种方法，第一种是“辛寒清透”，温病派称为宣透或透热转气，肺主皮毛，通过石膏的辛散之性，将心肺郁热透发出去，白虎汤、麻杏石甘汤，都是如此，石膏的寒性不会留于体内，随内热透发出去了。伤寒大家张锡纯先生最少用三十克，最大用到二百四十克，没有任何问题。第二种是“苦寒降火”，以黄芩、黄连等药物泻心火于小肠，从小便排出。到阳明篇，清泄阳明胃家实火，用“咸寒降火”，以咸寒的芒硝，作用于胃家。
《神农本草经》：“甘草：味甘平。主五脏六府寒热邪气，坚筋骨，长肌肉，倍力，金创，解毒”。味甘性平的甘草，是古人缓释技术的具体应用，石膏质重性沉，以甘草将其留于胃中，缓慢释放其微寒之性，药力持久，里热尽除。《神农本草经》：“杏仁：味甘温。主咳逆上气，雷鸣，喉痹，下气，产乳，金创，寒心，贲豚”。杏仁“主咳逆上气，雷鸣，喉痹，下气”，是治喘的主药。
“麻黄四两，去节”，麻黄是发汗剂，中空才能走表，麻黄节有堵塞的作用，能止汗，去节是为了不影响麻黄发汗之功，捣烂即可。“天一生水，地六成之；地二生火，天七成之；天三生木，地八成之；地四生金，天九成之；天五生土，地十成之”，麻黄汤中麻黄三两是木数，用其升发之性，解表散寒。麻黄杏仁甘草石膏汤中麻黄四两是金数，用其敛降之性，加强降逆治喘之功效。有医家总结说：麻黄小剂量发汗，大剂量治喘，值得商榷。因为大青龙汤中麻黄量更大，用到六两，但石膏的剂量减小，石膏如鸡子大，石膏不能佐制麻黄，再加上桂枝二两，虽然也用了麻黄、石膏，而且麻黄剂量更大，但大青龙汤还是以发汗为主，属于峻汗之剂。“杏仁五十枚，去皮尖”，五和十都是土数，土能生金，取其生生不息之性。杏仁皮红有尖，皆是火象，有炎上之性。去皮则色白，去尖则形圆，天圆地方，肺五色属白，法象天幕，故名华盖，去皮尖则法象肺，主金，主肃降，可以降逆止咳。所谓杏仁的毒就是火性，现代医学发现杏仁毒主要是在尖部。杏仁中含苦杏仁苷和甘杏仁苷酶，遇水分解为氢氰酸，苯甲醛和葡萄糖，过量进食可诱发氢氰酸中毒，头晕、头痛、烦躁，都是心火的症状，心律失常，呼吸衰竭。“甘草二两，炙”，二两为火之生数，气化诸药，甘以缓之，留石膏于脾胃以清内热。炙是用火烤一下，现在的炙甘草是用蜂蜜水浸泡生甘草后倒入锅中翻炒，炒至水分蒸发，颜色呈深黄色，不沾手时起锅。甘甜入脾，黄色入脾，可以增强补益的功效。
将息法：“右四味，以水七升，先煮麻黄减二升，去白沫”，《伤寒论》中麻黄葛根都要去上沫，站在古人的角度，《素问·阴阳应象大论》：“清阳出上窍，浊阴出下窍。清阳发腠理，浊阴走五脏”，去了浊沫，气走上窍走肌表，不去浊沫，气走下窍走五脏，所以心烦。站在现代医学的角度，麻黄中的麻黄碱、伪麻黄碱有挥发性，去掉上沫，就去掉了一部分麻黄碱、伪麻黄碱，相对来说，人不容易心慌、心烦。《小品方》中记载，“不去节与沫，令人咳”。很多东西争论没用，必须亲自试一下。我自己亲自试过去沫与不去沫的区别，不去沫确实会心慌，服药不到半小时就有感觉。“内诸药，煮取三升。去滓，温服一升”。从将息法可以看出，古人只煮一次，没有二煎三煎，我们站在节约的角度，也尽量不要煎三次，疗效不佳。“本云黄耳柸”，注家或略过不讲，或质疑其错误。胡希恕胡老说：“他这个方剂后头，本云，后头，黄耳柸，这个大概是错的。他凡是本云啊，都说明这个方子原方，大概本云麻黄汤，今去桂枝加石膏，大概是这么一种话。他弄个黄耳柸，这个黄耳柸，有注家说它是个器皿。要是个器皿，这个本云黄耳柸就没有意义了，大概是本云麻黄汤，今去桂枝加石膏”。柸通棓，黄耳柸就是杯子的意思，1957年，贵州省清镇县汉墓出土了黄耳柸，杯身有铭文：“元始三年，广汉郡工官造乘舆髹画木黄耳棓。容一升十六侖。素工昌、髹工立、上工阶、铜耳黄涂，工常、画工方，工平，清工匡，造工忠造……”这段铭文说这个杯子叫黄耳棓，并且有容量，“一升十六仑”，仲师的意思是从前用黄耳棓做剂量标准，不是十分准确，现在改用升做剂量标准。从这里也可以看出，麻黄杏仁甘草石膏汤就是古方，包括将息法，以前就有，大家一直这么用。仲师改为升、斗剂量，专门做个声明。
现在有很多麻杏石甘汤的制剂或麻杏石甘汤的加减方，如麻甘合剂、麻杏糖浆、小儿清肺化痰颗粒、小儿咳喘灵颗粒等，如果把麻杏石甘汤视为治喘的处方，就大大限制了本方的治疗范围。岭南伤寒大家苏世屏先生盛赞曰：“此方之功用，善用之则泛应不穷，能治温病暑病，肺胀喘咳，及小儿发热，忽然惊厥，昏迷痰涌等证，卓著成效。较之银翘桑菊，诚有泰山之于坵垤者也”。台湾经方大家张步桃先生说：“这个方不光只是治气喘病，头皮屑、头皮痒也可以用，鼻塞、咳嗽、肺炎、频尿、皮肤病……等都可以用麻杏甘石汤来治。红肿热痛的皮肤病也可以用麻杏甘石汤来治，因为肺主皮毛，有肺热、风热的可以使用……另外小便频数，甚至遗尿都可以使用。因为肺属金，金生水，我们利用发汗的方法，减少身体内水分，可以减少尿量”。
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