椎动脉型颈椎病的知识

椎动脉型颈椎病发病年龄较高，多在50-80岁，症状随年龄增加而加重。患者常以位置性眩晕或体位摔倒、头痛、 恶心呕吐，或耳鸣、耳聋、视物不清、舌活动障碍、血压异常、肢体麻木、感觉异常、持物落地等症状就诊。临床上常伴有神经性型颈椎病症状。其发病率约占颈椎病的9.44％。
【病因病机】
    多年来国内外很多学者对椎动脉型颈椎病的发病机理进行了系统的基础和临床及实验研究。人体颈部损伤，劳累过度及局部感受风寒湿之邪，颈椎骨关节及其周围软组织随年龄增大，均可发生一系列退行性变。此外，钩椎关节错位也可成为眩晕等症状的发病机理。
    椎动脉型颈椎病的主要病理改变为第6颈椎以上的颈椎。常因外伤、劳累等使颈4～5和颈5～6椎水平的钩椎关节出现向侧方增生的骨刺，或后伸性椎体半脱位使上关节突向前滑脱，或关节突骨刺，或后侧型颈椎间盘脱出等。这些病理改变不仅可引起颈周围软组织痉挛、炎症刺激或压迫椎动脉而使供血受阻，导致交感神经丛甚至椎一基底动脉系统的血管发生痉挛，而且还可直接压迫椎动脉，引起椎一基底动脉供血不足，进一步导致脑内微循环障碍而致病。引起微循环障碍的原因有：①血管痉挛, 管腔变窄；②先天性血管变异，管腔狭窄；③管壁炎性变增厚，内膜损伤；④血液瘀滞，血栓形成或血液粘滞度增加；⑤血管退变或硬化等。
    部分病人有椎动脉畸形，如椎动脉在锁骨下动脉的起始部偏向外侧，前斜角肌发生痉挛时即可受压而狭窄；或者一侧的椎动脉管径很小，对侧椎动脉出现痉挛或压迫时则引起供血不足；环枢椎也是本病的好发部位，因为环枢椎的椎动脉有四个弯曲，其本身血流不畅，而局部受炎症刺激或压迫则影响血液循环；此外，动脉粥样硬化症亦可累及椎动脉，成为直接或间接的致病因素。
    位于脑桥的前庭神经核以及内耳的迷路器官，其营养动脉皆由椎一基底动脉系的分支支配。如引起椎动脉痉挛，可导致前庭中枢性损害，包括前庭神经颅内部分、前庭神经核及其中枢传导通路，出现：①眩晕较轻，或呈假性眩晕的症状，起病较缓慢，症状亦较持续。②分离性偏斜的客观体征，即眼震慢相、Ronberg征的偏斜方向，指误试验方向和星迹试验方向一致。③不一定有耳蜗症状,如果有,一定也会有其它颅神经核或传导束受损害的症状,从而出现相应的神经系统的其它体征。
    窦椎神经是脊神经和交感率纤维的混合支，属感觉性及血管运动性神经支，由各脊神经分出，通过椎间孔返回椎管。其受到机械压迫或炎症刺激，可出现颈部疼痛，椎间盘性疼痛或韧带组织的炎性疼痛，而刺激颈交感神经节后纤维，发生瞳孔散大、体位失稳、听觉障碍及头痛等后颈交感神经综合征。
    颈椎部是经络联系人体脏腑器官和气血流通的一个枢纽，颈椎病与足太阳膀胱经、督脉、足少阳胆经和手少阳三焦经关系最为密切。而颈部操作受累，感受风寒湿邪，老年退行性变的关节增生，报导血两虚，炎症刺激，均可导致这些经脉失调，进一步影响脏腑功能，发生阴虚肝风内动，血少脑失所养，精亏髓海不足的眩晕。其次，痰浊壅遏，或化火上蒙，亦可形成眩晕。
    【临床表现及诊断】
    一、临床表现  临床表现如下。
    头痛：系由于椎基底动脉供血不足致使侧支循环血管扩张而引起的一种血管性头痛。常发作性出现，可持续数分钟、数小时或更长些，在发作期阵发性加剧。晨起、转动头颈部及乘车时症状加重。疼痛多为一侧，在右颈枕部或枕顶部，呈跳痛、灼痛或酸胀痛，常由颈后部开始，向耳后及枕顶部扩展，或向眼眶和鼻根部放射，可有眼前一过性发黑、闪光视等先兆。常伴有恶心、呕吐、出汗、流诞以及心慌、憋气、血压异常，或面部、硬腭、舌咽部疼痛、麻木、刺痒及异物感等。
    枕大神经病变是引起头痛的常见病因。椎动脉分支枕动脉支配枕大神经，临床上椎动脉痉挛缺血引起枕大神经缺血时，可出现枕大神经支配区的头痛症状，疼痛性质为间歇性跳痛；从一侧后颈部向枕部及半侧头部放射，可伴灼热感，少数患者患部呈现痛觉过敏，触及患部头皮时疼痛难忍，甚至触碰头发即感剧痛。斜方肌由副神经周围支支配，该神经起于上5～6个颈节，其根性病变或该肌外伤后可引起斜方肌痉挛，从附丽于枕骨鳞部的斜方肌腱膜中穿出的枕大神经支，由于受到挤压而出现症状。环椎或枢椎发生旋转移位时可使从其椎弓间穿出的枕大神经受到损伤或刺激而出现头痛，该神经局部有压痛。
    眩晕：为本病最常见的症状。眩晕有：①自身或周围景物在一起方向旋转的幻觉；②身体站立不稳，摇晃自感地面移动；③物体倾斜、下陷等。往往在变换体位、头部过度旋转或伸屈时诱发或加剧。发作时间长短不一，可极短暂，也可持续数小时或更久。可伴有耳鸣、听觉减退或渐进性耳聋等。极少发生眼球震颤。有的患者在转动颈部时忽感下肢发软而突然摔倒，发病时多无意识障碍，在短时间内病人能自己起立行走，这是临床上椎动脉型颈椎病患者发病时的一个特点，可和其它脑血管病变相鉴别。
    视觉症状：主要为大脑后动脉缺血所致。由于颈椎病变引起椎一基底动脉系痉挛，继发大脑枕叶视觉中枢缺血性病损所致视觉障碍，轻者视物模糊不清或有复视症状，常为发作性视力减退，眼前闪光、暗点、视野缺损或失明、幻视等。因为椎动脉借后交通动脉与颈内动脉系统相连，亦可出现反射性视网膜动脉痉挛，引起眼痛、眼底血管张力变化，如眼底静脉扩张和动脉变细，颈过伸时尤为明显，或血管痉挛性视网膜炎等。某些颈椎病患者，可伴发眼睑痉挛、结膜充血、角膜感觉减退甚至形成溃疡、泪腺分泌障碍、球后视神经炎、突眼及青光眼等。
    神经根型症状：由于局部解剖关系，临床上常见椎动脉型颈椎病的患者，可合并神经根型颈椎病的症状，或交感型颈椎病变的症状，出现更复杂的病理变化，应认真进行鉴别诊断。
    其它症状：少数病例可有发作性意识障碍症状，如在某次颈部过度旋转或伸屈时，突然感到头晕眼花和剧烈头痛，并很快发生晕厥乃至昏迷。数分钟即好转，其发作后可有嗜睡及精神改变。少数患者可突然四肢麻木、无力而跌倒，但神志正常，跌倒后可很快爬起继续行走，或过度转动、猛然回头等出现摔倒。偶有发作性咽部痛，并伴蚁行、刺痒及异物感，甚至出现干咳、声音嘶哑、吞咽困难、发呛及咽反射减弱等症状。
    在体征方面，发病时颈部活动受限，作颈部旋转或后伸活动时可引起眩晕、恶心、呕吐、心慌等症状。部分患者在患侧锁骨上听诊检查可听到椎动脉由于扭曲、血流受阻引起的杂音。后颈部拇指触诊常查到患椎向一侧旋转移位，棘突及移位的关节突关节压痛明显。
    （二）诊断依据
    1．颈部有慢性劳损或有外伤史，在患者后颈部触诊检查，可发现部分患者上颈椎或其它患椎移位，相应的关节囊部肿胀、压痛。部分病人在患侧锁骨上部可听到椎动脉血流受阻的杂音。发病时颈部功能活动受限。
    2．中年以上的病人，常由于头颈部体位改变引起眩晕、恶心、头痛，或视力减退、耳鸣、耳聋、舌活动障碍、血压异常。如长期供血不足，可出现小脑及大脑枕叶损害的症状（脑性轻瘫、共济失调、眼球震颤等复杂的中枢神经损害症状）。
    3．位置性眩晕或体位性摔倒  患者作颈部幅度较大的旋转、后伸活动时，可引起眩晕或体位性摔倒；压头试验阳性。
    4．颈椎正侧斜位X线片显示,患椎可有病理性变化或旋转性移位。排除骨折、脱位、结核、肿瘤等疾病。

5．其它检查  如脑血流图、肌电图、心电图、血脂、眼底、尿等检查，必要时作椎动脉造影。
    【鉴别诊断】
    （－）内耳综合征（美尼尔综合征）  ①常突然发作，为四周景物或自身在旋转或摇晃的错觉，发作刺激性（如光线、情绪波、动等）加重；②严重时常伴有恶心呕吐、面色苍白、出汗多等迷走神经症状；③发作时间持续，多在l～3天内逐渐缓解，为反复发作，间歇期一般无症状。
    （二）良性阵发性眩晕  常为外伤、耳病、年老、噪音性损伤及使用链霉素过敏，使内耳椭圆囊的耳石变性、移位（地心引力作用）所致。鉴别：①常见50～60岁妇女；②睁眼作体位查出位置性(3～6秒钟后出现）眼球震颤；③病检为良性，可有复发。
    【康复治疗】
    治疗椎动脉型颈椎病的方法很多，可根据病情轻重、病期长短以及患者的健康状况选择应用如下方法：    
    （一）手法康复治疗   患椎移位、关节囊肿胀、颈椎失稳、颈肌紧张、颈椎内外平衡失调及其它软组织的炎性变是引起病人眩晕等症状的重要病因。关节囊炎性肿胀和颈肌紧张疼痛，颈功能活动受限，常由于患椎移位，颈椎内外平衡应力失调引起，需要及时进行手法复位，纠正颈椎正常解剖关系。手法可松解颈部软组织，解除患部肌肉痉挛，缓解疼痛，恢复颈部功能正常及颈肌肌应力平衡，解除椎动脉受压，是康复颈椎内外平衡应力的有效治疗方法之一。临床上常用的手法有颈椎点推旋转复位法、颈椎点推斜搬旋转复位法、颈椎点推侧搬旋转复位法、颈椎点推提搬复位法、仰卧手法牵颈点推旋转复位法和自体手法颈椎点推旋转复位法，应注意辨证选用。
    （二）颈椎牵引康复治疗  颈椎牵引能纠正颈椎失稳、颈椎骨关节移位、颈椎间隙及椎间孔狭窄，解除颈部肌肉紧张或痉挛，平衡颈部肌应力，康复颈部神经血管，是治疗椎动脉型颈椎病的一种好方法。临床上常用布兜颌枕颈椎牵引，颈椎生理弧度变直或后凸者，应仰卧加颈枕牵引；颈椎生理弧度正常可端坐位牵引。牵引重量4～5千克为宜，牵引时间30～40分钟，每日2～3次。
    （三）物理康复治疗  物理康复疗法有消除患部水肿，缓解肌肉痉挛、疼痛，改善患部血循环，促进神经血管正常，增强肌肉张力，恢复颈部功能作用。可结合临床适当选用石蜡疗、电疗、超声疗、光疗、磁疗、水疗、坎离砂疗、冷疗、空气浴和森林浴及日光浴等。
    （四）功能康复治疗  在手法纠正患椎旋转移位后，需要积极进行颈部功能锻炼，以调整颈椎和周围组织的关系，缓解血管神经的病理刺激，改善患部血液循环及新陈代谢，松弛肌肉痉挛，减少疼痛，增强肌力和稳定颈椎，减少复发，如颈肩操、康复保健功十法等。
    （五）气功治疗  祖国医学认为，气功锻炼能活跃气血，协调脏腑，增强正气，安宁心神，疏通经络，强健筋骨，促进血液循环，增进器官功能，调整阴阳平衡。气功锻炼就是从扶助正气，改善整体情况入手的整体疗法，能促进颈椎病康复，巩固疗效，减少复发。
    （六）小针刀治疗  小针刀疗法是在传统针砭之术的基础上，结合现代医学解剖、生理和病理知识，针对一些疾病（主要是疼痛性疾病）发展起来的一种新方法。该法不但具有良好的临床效果，而且还具有操作简便易学、创伤小、痛苦轻、安全经济等优点。应用小针刀对病理组织进行松解、减张，切断特定的微血管、细小的神经束，造成有限的局部损伤，促使病变组织中的血管重建，以改善局部内环境，从而消除临床症状，获得康复。通过对病变部位较强的刺激，以提高局部组织的兴奋性，调动人体生物能康复系统，促使组织修复，阻断疼痛——肌紧张的恶性循环和对中枢的不良刺激，消除疼痛。
    小针刀疗法应用范围广泛，据有关报道的不完全统计，它主要适用于狭窄性腱鞘炎、腕管综合征、跗管综合征、肩周炎、腰背筋膜炎、臀上皮神经损伤、棘上或棘间韧带损伤、胫骨结节炎、跟骨结节炎、跟痛症、椎间盘突出症、神经根型颈椎病、椎动脉型颈椎病、胸椎小关节紊乱和颈性眩晕等的报道。我们临床应用主要是集中在对慢性软组织损伤及骨伤科的疼痛性疾病上，对于治疗颈椎病方面。
    （七）针灸康复治疗
    （八）药物康复治疗
    l．药物外治法与脊髓型颈椎病的药物外治法基本相问。
    2．中药内取按中医辨证论治，椎动脉型颈椎病，应以祛瘀和营，平肝熄风为主，方用桃红四物汤合天麻钩藤饮加减。每日1剂，水煎分早晚服。
    3．西药椎动脉型颈椎病，有的常伴发有神经根型颈椎病的临床症状，为了缓解疼痛可适当选用；消炎痛、强筋松、抗炎松、布络芬、透明质酸酶、维生素类等药物对症治疗。
    （九）穴位封闭治疗  根据病症辨证选穴进行注射及封闭治疗。
    （十）手术康复治疗  对于综合治疗症状无改善者，应根据患者身体健康状况，制订出有关手术治疗的具体方法及早对症治疗。
    临床常用的方法有前路手术和后路手术治疗。
    （十一）饮食康复治疗  椎动脉型颈椎病者多数是年老体弱，肝肾亏损，气血两虚，正气不足，缺乏某种元素及维生素等的人，因此注意饮食康复疗法，有利于颈椎病患者早日康复。
    【病案讨论】
    例1，杨某某，女，53岁，工人，广西桂平市桂平镇城东街。1994年10月 28日颈椎病门诊就诊。
    病史：患者持续性眩晕，头痛2个月，10天前开始呕吐，不能进食，靠输液维持。既往头颈部无外伤史。
    检查：患者双目紧闭，急性病容，头颈前屈位靠在护送人身上，抬头即有恶心、呕吐、眩晕症状，但没有四周景物或自身旋转摇晃的错觉。患者头颈部肌肉中度紧张，颈椎旋转后伸活动受限，疼痛。颈4棘突有旋转移位，右侧颈4～5后侧方关节囊肿胀、压痛明显。
    X片示（34160）：颈椎后凸，颈3～7前后缘增生，前缘骨桥形成，颈4放置稍后移，颈4-5钩椎关节增生，椎管前后径为11.0毫米，颈4-5椎管前后径稍狭窄。
    颈椎动脉造影检查：颈4～5右侧椎动脉受压。
    中医辨证分析：颈部劳损，筋骨失养，外力轻微作用而使颈椎骨关节错缝，经络受损，血瘀气滞，经脉不畅，久病不愈，耗伤气血，肾阴素亏，肝失所养，以致肝阴不足，肝阳上亢，发为眩晕，恶心呕吐。舌红、脉弦数而浮为阳亢之象。
    诊断：①西医诊断：椎动脉型颈椎病（急性期）；②中医诊断：血瘀气滞型颈项痛兼肝阳上亢。
    康复治疗：①手法治疗：点穴法：头为诸阳之会，内藏神明，为清空之脏，乃百脉所通。颈项系十二经络聚会之所。头颈部手法治疗可调合百脉，清利明目，镇静安神，平肝潜阳，故眩晕、恶心呕吐即可缓解。即医者用中指按序点百会、四神聪、头维、率谷、印堂、攒竹、鱼腰、丝竹空、睛明、瞳子髎、四白、迎香、听宫、听会、颊车、地仓、承浆、廉泉、翳风、风池。每个部位点按6～8次，手法轻重以患者能接受为度；手法整复颈4旋转移位；分筋理筋手法结合推拿揉点按法治疗。②颈椎牵引治疗：每日3次，每次30～50分钟，牵引重量3～5公斤、③中医辨证治疗，治则：活血潜阳，滋补肝肾。方药：镇肝熄风汤加红花、丹参、竹茹、半夏、生姜。每日1剂，水煎分早晚服。
    经3次手法复位等治疗，照片复查，颈4椎体旋转移位已纠正，临床症状完全消失。半年后复查未见复发。
    讨论：此病例为一慢性患者，症状较重。其发病和头颈部体位改变有关，由于颈4～5右侧钩椎关节增生及颈4椎体旋转右侧移位，刺激椎动脉周围交感神经纤维，椎动脉系供血不足，前庭系功能紊乱所致。并发恶心、呕吐等症状系前庭冲动影响到延髓的血管舒缩中枢及背核等结构引起的反射性病变；患者视觉异常主要是椎动脉系对视觉中枢供血不足引起。在临床上应根据患者症状、颈4旋转移位和X线片、椎动脉造影检查确诊。经手法治疗3小时后症状基本消失，说明颈4移位是引起发病的主要病因。结合中医辨证治疗效果更佳。
    例2，张某某，女，58岁，干部，广西桂平市桂平镇政府，1995年7月20日门诊诊治。
    病史：患者颈部及左肩疼痛、眩晕3年零5个月，因头颈部扭伤而患此病至今。
    检查：病人颈肌紧张，颈功能受限，颈3棘突左侧明显压痛，有结节状肿胀，指诊颈3棘突向左偏移，左肩周压痛明显。眩晕试验症状加重。
    X线示（34203）：颈4-5、颈5-6钩椎关节明显增生变尖，颈3椎体旋转稍后移，颈3-4椎间孔明显狭窄，小关节稍模糊。
    椎动脉造影检查：左侧颈3-4椎动脉受压。
    中医辨证分析：外伤致筋伤骨错缝，经络受损，血瘀气滞，经脉不畅而疼痛。年老久病，气血虚亏，清阳不振，脑失所养，而见眩晕。舌淡、苔薄白，脉细弱，为气血虚亏之象。
    诊断：西医诊断:椎动脉型颈椎病。②中医诊断：血瘀气滞型颈项痛（气血虚亏）。
    康复治疗：①手法治疗：手法整复颈3椎体移位；手法点穴按摩。②穴位注射治疗：用丹参注射液2毫升2支，左肩三针穴注射，每两天注射1次。③手法推拿按摩：手法松解颈肩部软组织，分别应用点按痛点、推拿颈肌、分筋理筋、推平镇定等手法。④中医辨证治疗：治则：健脾养心，补益气血。方药：归脾汤加减。每日1剂，水煎分早晚服。
    经3次手法复位后症状消失，30天后照斜位片，椎间孔正常。随访1年零8个月、无复发。
    讨论：该病例为创伤引起，由于长期无对症治疗而发生椎动脉型颈椎病，根据眩晕、颈肩部疼痛症状、神经根刺激征、颈3棘突移位、X线片检查所示及椎动脉造影检查可确诊。颈3移位较常见，部分病例头部症状可由于上颈段颈椎移位所致。颈3棘突位置较深，应注意枢椎棘突下后缘的指诊检查，需作双侧对比，有时移向一侧的棘突部张力较高。而颈3棘突移位，其关节突后缘呈双边影，棘突稍上移，是颈3有旋转移位，经对症手法治疗及结合中医辨证治疗后症状消失。
    【疗效观察】 
    广西桂平市中医院骨伤科颈椎病研究室,1989年以来，辩证治疗椎动脉型颈椎病213例，治疗效果较为满意，现总结报告如下。
    （－）临床资料  在213例中，男92例，女121例。35～49岁22例，占10.33％；50～8l岁191例，占89.67％。环枢椎关节半脱位20例，枢椎横突旋转偏移18例，颈3移位60例，颈4移位81例，颈5移位17例，颈6移位10例，颈7移位7例。其中颈椎移位较多在颈3、颈4共141例，占66.73％。全部病例均有不同程度颈椎骨质增生及颈曲度改变。病程最短1个月，最长6年2个月,平均21.5个月。患椎手法复位治疗1～5次者112例；占52.58％，6～10次101例，占47.42％。治疗时间在6～10天者66例，占30.99％；11天～25天132例，占61.97％；26～40天15例，占7.04 ％。
    （二）疗效评定标准
    优：病人眩晕症状消失或基本消失，康复正常工作。
    良：病人眩晕症状明显减轻，劳累时有轻度症状，不影响一般工作，平时无明显症状。
    有效：病人眩晕症状减轻，可做家务劳动。
    差：病人临床症状不减轻或稍减轻。
    （三）治疗方法
    （四）治疗效果  优184例，占86.38％；良20例，占9.38％；有效5例，占2.36％；无效4例，占1.88％。优良204例，占95.76％；有效209例，占98.12％。
    （五）讨论  椎动脉型颈椎病，在急性发作期或患椎椎管明显狭窄时，应手法点穴止痛及松解颈部软组织后，进行手法整复患椎，然后作颈椎牵引治疗或结合穴位注射及痛点封闭治疗。对老年患者应在辩证的基础上局部和整体兼顾，中西医结合治疗，并结合康复治疗的其它方法，对症选择应用与积极作颈肩操等功能锻炼效果较为满意，本组病例优良率为95.76％，总有效率为98.12％。
    椎动脉型颈椎病引起的眩晕症状为一种平衡感觉障碍所致。    通过平衡仪检查，可反映人体重心偏移的形态和程度。患椎手法复位前后作此种对比检查，可作为病人疗效观察的验证。
    临床应用倪文才的方法，用北京青运仪器厂生产的PHY－I型人体平衡仪对100例椎动脉型颈椎病临床病例进行检查，结果如下：
    1．睁目双足站立，患椎手法复位治疗前人体重心偏移度平均值为11.42士10.68厘米，复位后降为9.82士 8.86厘米，说用偏移程度好转。
    2．闭目双足站立，患椎手法复位治疗前人体重心偏移度平均值为16.98±10.41厘米，复位后降为13.26t8.21厘米，说明偏移度明显好转。这个试验与倪文才的试验数值基本相同。
    我们对100例有临床症状的病人，在手法复位患椎前后作甲皱微循环检查对照，复位治疗后全部病人的血管径增粗或毛细血管内红细胞流速增快；用500倍显微镜在患椎手法复位前后作甲皱微循环流速检查对照，结果复位治疗后98例的血流速度增快而症状减轻，2例血流速度稍快而症状稍减轻，验证了患椎移位引致的脑干或迷路供血不全是造成前庭系功能障碍的因素。
    以上验证，说明颈椎移位及软组织损伤、退变是引起发病的重要病因，而中医对椎动脉型颈椎病的治疗方法有其独特之处，可获得较满意的疗效。