常用口服抗栓药的合理应用(II)——口服抗血小板药物

口服抗血小板药物

临床上，将血栓形成和栓塞导致的疾病叫做血栓性疾病，血栓形成后，会阻断局部血流，甚至脱落形成栓子，从而堵塞血管，导致器官组织缺血、坏死，产生严重后果，危害身体健康[1]。广大中老年朋友为血栓性疾病的高发人群，根据世界卫生组织的数据，全球每年有高达1200万人死于心脑血管疾病，而在我国，每年有约200万人死于心脑血管疾病，其中相当大一部分死于心脑血管栓塞疾病，血栓性疾病已经成为当今社会威胁人类健康和生命的重要病种[2]。抗栓治疗是血栓性疾病的主要防治措施，包括抗血小板治疗和抗凝治疗，血小板和凝血因子被激活是血栓形成的主要因素之一，因此抗血小板药物在抗栓药物中占有举足轻重的地位，本文对临床上常见的抗血小板药物的合理应用进行概述。

抗血小板药物，是用来抑制血小板的环氧化酶生长的药物，通过封闭血小板膜上的受体或血小板内TXA2合成途径等使血小板不被激活，从而抑制血小板的黏附和聚集。其中典型的药物有以下几例：

NO.1

阿司匹林

阿司匹林是抗血小板治疗的基石药物，各种动脉粥样硬化性疾病，如冠心病、缺血性脑血管病、外周动脉粥样硬化症等疾病的患者，若无禁忌症，都须用阿司匹林进行二级预防和治疗，从而稳定病情，防止复发。各种心脑血管病防治指南推荐阿司匹林用于心脑血管病预防的剂量是每日75~150mg。在急性心梗、放置支架后等情况下，可将氯吡格雷或替格瑞洛与阿司匹林合用抗血小板治疗，也就是医生们所说的“双抗”[3]。

阿司匹林亦可用于心脑血管疾病的一级预防，心脑血管疾病的高危因素包括糖尿病、年龄（男性40岁以上，女性55岁以上）、高血压、高胆固醇血症、吸烟、肥胖和早发冠心病的家族史等。建议患有糖尿病或有其他三个以上心脑血管疾病高危因素的中老年朋友用小剂量阿司匹林进行心脑血管病的一级预防[4]。用于心脑血管疾病防治的阿司匹林通常做成肠溶片，肠溶片的崩解受酸碱度影响，一般需要空腹服用，以确保抗血小板疗效，同时避免对胃黏膜造成损伤[5]。

除了胃部刺激外，出血也是阿司匹林主要不良反应之一，有任何部位出血史的患者，都不宜服用阿司匹林。此外，服用阿司匹林的患者若需要手术，应停用阿司匹林5~7天，以免术中大出血的发生[6]。

NO.2

氯吡格雷

氯吡格雷也叫氯匹多瑞，可用于防治动脉粥样硬化、冠心病、心肌梗死等心脑血管疾病，成人和老年人的推荐剂量为每日75mg。近期发生过中风、心肌梗死或确诊患有外周动脉疾病的患者，使用氯吡格雷后可明显减少病情复发几率。联合用药需注意药物相互作用，溶栓药、萘普生、华法林等药物会增加氯吡格雷出血风险。此外，新的数据显示，当氯吡格雷与奥美拉唑同时服用时，会降低氯吡格活性代谢产物的血药浓度，使其药效降低，易引起心血管事件[7]。心脏病发作或中风的高危患者使用氯吡格雷预防血凝块时，若同时服用奥美拉唑，会降低氯吡格雷的疗效，无论两种药物同时服用或间隔12小时均是如此。据推测，CYP2C19酶的其他高效抑制药也会产生类似的效应，所以也应避免与氯吡格雷联合使用。这些药物包括：西咪替丁、氟康唑、酮康唑、伏立康唑、依曲韦林、非氨酯、氟西汀、氟伏沙明和噻氯匹定。

需要注意，对氯吡格雷过敏者、消化道溃疡病患者、颅内出血及严重的肝脏损害患者，禁用氯吡格雷。

NO.3

双嘧达莫

双嘧达莫能抑制血小板聚集，防止血栓形成，临床上常用于防治冠心病、慢性冠脉循环机能不全及治疗弥散性血管内凝血。联合应用阿司匹林与双嘧达莫，能够增强抗血栓作用，预防脑血管栓塞，明显降低患者神经功能缺损程度，且不良反应发生率低[8] 。

双嘧达莫片剂应整粒吞服，不可咀嚼或压碎，不得自行随意加减量或超期用药。需要注意的是，休克患者、急性心肌梗死患者禁用此药。

NO.4

西洛他唑

西洛他唑，是另一种新型抗血小板类药物，它不仅有良好的抗血栓作用，还有抗动脉粥样硬化、保护血管内皮功能及抗心律失常作用。

相比于阿司匹林，西洛他唑抑制血小板聚集的效率高、起效迅速，即使是长期服用西洛他唑的患者，停药后血小板功能也可迅速恢复，因此安全性更高[9]。

西洛他唑的不良反应主要有头痛、心悸、恶心、黄疸、皮肤毒性及转氨酶升高等，也可能导致血压升高，因此服药期间需加强原有抗高血压的治疗。

NO.5

替格瑞洛

替格瑞洛作为一种新型的血小板聚集抑制剂，具有广阔的应用前景，与氯吡格雷的作用机制相似[10-12]。但不同的是，替格瑞洛具有更快、更强抑制血小板聚集的特性。除非有明确禁忌，本品应与阿司匹林联合应用，本品在治疗颅内大动脉狭窄合并小血管病，以及老年急性ST段抬高型心肌梗死都取得了较好的疗效[13-14]。本品的不良反应，主要有呼吸困难、心律失常和心室停搏、痛风和肾脏损害，并且需要注意出血风险。

总之，抗血小板药物作为抗栓治疗的重要支柱，是治疗各种心血管疾病的重要工具。兼顾风险和临床获益，追求更高的安全性是抗血小板药物不变的主题。

参考文献

[1] 刘莅欣,胡桃红.血栓性疾病抗栓治疗的研究进展[J].中国临床医生,2013,41(05):15-17.

[2] 袁桂清.血栓性疾病已成为威胁人类健康和生命的重要疾病[J].中华检验医学杂志,2004(08):11.

[3] 抗血小板治疗中国专家共识[J].中华心血管病杂志,2013(03):183-194.

[4] 王振海.阿司匹林在心脑血管疾病中应用临床研究[J].当代医学,2014,20(16):145.

[5] 施仲伟.阿司匹林在心血管疾病预防中的应用现状[J].中华消化杂志,2020,40(05):292-295.

[6] 陈铁洋.小剂量阿司匹林致不良反应发生的原因及其临床特点分析[J].抗感染药学,2018,15(02):286-288.

[7] 王少华.不同剂量氯吡格雷治疗急性脑血栓的临床效果分析[J].现代诊断与治疗,2020,31(20):3238-3239.

[8] 吴佩华.阿司匹林联合双嘧达莫治疗脑血栓患者临床效果观察[J].河南医学研究,2017,26(01):132-133.

[9] 廖小平,吴建华,顾建龙,沈洁.西洛他唑临床应用近况[J].中国临床药理学杂志,2012,28(09):711-713.

[10] 赵敏捷,周玉杰,梁静,等.替格瑞洛联合阿司匹林用于经皮冠状动脉介入术后长期抗血小板治疗的安全性观察[J].心肺血管病杂志,2016,35(04):260-265.

[11] 谢力民,王晓明,闫瑞,等.术前负荷量替格瑞洛对急性ST段抬高型心肌梗死急诊介入治疗术中心肌灌注的影响及安全性研究[J].中国循环杂志,2016,31(06):550-554.

[12] 王小东,庄少伟,张旭敏,等.替格瑞洛对老年急性心肌梗死患者血小板功能及临床预后的影响[J].国际心血管病杂志,2016,43(03):183-186.

[13] 李欣,曹亦宾.替格瑞洛片联合阿司匹林片治疗颅内大动脉狭窄合并小血管病的临床研究[J].中国临床药理学杂志,2019,35(04):319-322.

[14] 冯六六,刘天华,史骏,等.替格瑞洛片联合阿司匹林片治疗老年急性ST段抬高型心肌梗死的临床研究[J].中国临床药理学杂志,2018,34(13):1494-1496+1507.

 

作者简介

陶敏，女，汉族，2019年本科毕业于山东大学药学院，现就读于中山大学药学院临床药学专业。

韩笑，中山大学药学院硕士研究生，临床药学专业。健康与医学科普理论研究课题组成员，方向为药学服务与健康照护。

刘思彤，北京大学医学部硕士研究生，中国医药卫生协会全民健康素养促进分会青委会委员，研究方向是临床药学、合理用药、药学科普等，致力于提升公众用药素养的工作与研究。

葛蒲，笔名忍冬，男，汉族，生于1997年10月，毕业于山东大学药学院药学专业，现为澳门大学中华医药研究院医药管理专业硕士。