《子宫内膜癌分子检测：SGO临床实践声明》介绍

本文刊登于《中国实用妇科与产科杂志》2023,39(2)：240-245

DOI：10.19538/j.fk2023020125

【引用本文】王东雁，李晶，林仲秋.《子宫内膜癌分子检测：SGO临床实践声明》介绍［J］.中国实用妇科与产科杂志，2023,39(2)：240-245.

作者：王东雁，李晶，林仲秋

基金项目：国家自然科学基金（81972433）

作者单位：中山大学孙逸仙纪念医院妇科肿瘤专科，广东 广州 510120

共同通讯作者：李晶，电子信箱：[e-mail]；林仲秋，电子信箱：[e-mail]

分子分型是近年来子宫内膜癌的最重要进展。自从2013年《癌症基因图谱》发表子宫内膜癌分子分型以来，近10年来已经取得了重要进展。自从2020美国国立综合癌症网络（NCCN）子宫肿瘤诊治指南首次推荐子宫内膜癌采用分子分型以后，更加引起了广大妇瘤工作者对分子分型的高度重视，使得分子分型的理念得到快速推广。但是，分子分型还存在很多误区，临床实践中还存在诸多未厘清的问题。美国妇科肿瘤协会（SGO）作为妇科肿瘤权威的学术团体之一，最近发表了《子宫内膜癌分子检测：SGO临床实践声明》，分别介绍了临床相关分子检测技术、TCGA/ProMisE分型、TCGA分型之外的分子分型和生物标志物、已批准和未批准的靶向药等5个方面的内容，目的是指导子宫内膜癌分子信息的规范检测、解读及应用。此说明代表了SGO的官方立场，具备权威性，相信对我国广大妇瘤科医生也有帮助。现将本声明完整翻译如下。

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前言

   

2013年子宫内膜癌的基因组蓝图《癌症基因图谱》发表，使子宫内膜癌分型向分子分型转变。目前，许多机构推荐在子宫内膜癌的病理报告、风险分层、治疗流程中加入分子特征，正在进行的临床试验如PORTEC-4a对分子特征确定的不同预后组给予不同的治疗。子宫内膜癌的发病率在升高，临床医生理解子宫内膜癌分型及其对治疗的影响非常重要。此声明的目的是指导进展快速的子宫内膜癌治疗模式中分子信息的规范检测、解读及应用。

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临床相关分子检测技术

2.1    免疫组化    免疫组化（IHC）是使用甲醛溶液固定的石蜡组织切片进行检测。抗体用于组织中抗原的检测及定位。通过IHC检测错配修复蛋白MLH1、MSH2、MSH6、PMS2评估错配修复缺陷（MMR-D或DMMR）。IHC也用于评估激素受体表达、p53的异常低或高表达、人表面生长因子2（HER2）的过表达。

2.2    微卫星不稳定检测    微卫星不稳定是指在称为微卫星的短串联重复DNA序列中插入或缺失核苷酸序列的一种肿瘤表型。MSI检测的金标准是PCR扩增，然后在DNA测序仪上进行毛细管电泳。新的检测技术有二代测序（NGS）和多重PCR。所有的技术都包括对DNA上的微卫星区域进行扩增及分析肿瘤DNA与正常DNA相比的片段长度。5个分析标记中有≥2个不稳定为高度MSI（MSI-H）。MSI检测子宫内膜癌dMMR的敏感度是57%～75%，MSI及IHC检测都可以使用。

2.3    甲基化检测    MLH1启动子甲基化检测用于区分MLH1缺失或MLH1及PMS2缺失是由于启动子甲基化导致的体系缺失还是潜在的胚系缺失。用亚硫酸氢钠处理肿瘤DNA，将去甲基化胞嘧啶残基转化为尿嘧啶。PCR扩增MLH1启动子的一部分，分析确定胞嘧啶残基的数量。胞嘧啶残基的甲基化可防止其向尿嘧啶转化。扩增子中胞嘧啶超过10%甲基化即说明是启动子甲基化。

2.4    荧光原位杂交    荧光原位杂交（FISH）用于检测ERBB2（HER2）和CCN1（cyclin E）。此技术采用荧光标记的核酸探针检测FFPE组织中的互补DNA序列。计算目标探针与对照着丝粒探针的比值来确定是否有扩增。

2.5    Sanger测序    Sanger测序用于对POLE等单基因进行测序。该技术利用带有标记的脱氧核苷酸三磷酸盐进行PCR，以产生不同长度的DNA片段。这些片段通过电泳分离，产生DNA序列。Sanger测序的局限性是每次只能检测一个目标基因，而且扩增子也相对较小（＜1000碱基对）。

2.6    二代测序    二代测序（NGS）是一种高通量测序，可以对整个基因组进行高效测序。通过生成带接头和样本特异性条形码的DNA片段构建一个“文库”。文库DNA加载到DNA测序仪，同时对多个样本进行测序。NGS可鉴定基因突变和结构变化。肿瘤突变负荷（TMB）是指肿瘤基因每个编码区的体系突变总数。拷贝数（CN）变异包括结构改变如DNA片段的缺失或重复。与Sanger测序相比，NGS效率及分辨率都增加。因此，几乎所有的临床测序都改用NGS。

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子宫内膜癌的TCGA/ProMisE分型

TCGA分型利用包括NGS和单核苷酸多态性微阵列在内的基因组技术将子宫内膜癌分为4种分子亚型，即POLE超突变型、MSI-H型、低拷贝型和高拷贝型。由分子分型确定的各亚组的无进展生存期（PFS）有差异（见图1），相比单靠形态学和组织分级，其与预后的相关性更大。考虑到TCGA分型临床应用不易推广，ProMisE分型作为一种更简便、廉价、临床可及性更高的分子分型系统被开发出来。ProMisE分型利用IHC检测p53和MMR蛋白以及POLE外切酶结构域的热点突变将子宫内膜癌分成MMRd型，POLE超突变型、p53野生型和无特异性分子型（NSMP），该法各分型的PFS与TCGA分型相似。见图2。

3.1    POLE超突变型/POLE-EDN     7%～10%的子宫内膜癌具有DNA聚合酶ε基因（POLE）EDN的热点突变。POLE对消除DNA复制过程中的错误至关重要，它的突变会导致“超突变”表型。POLE超突变型子宫内膜癌极少有拷贝数变异。

POLE超突变型肿瘤预后良好，罕有复发和疾病所致死亡。推测该型预后好的原因是产生新的抗原引发强大的抗肿瘤免疫应答。POLE超突变型肿瘤被预测为免疫检查点抑制剂（ICI）免疫治疗的最佳候选者。

大多数POLE超突变型子宫内膜癌是子宫内膜样腺癌，高级别病变超过50%，可以与其他亚型同时存在，通过免疫组化可检测到p53表达异常。值得注意的是，同时具有POLE超突变和p53表达异常的患者，不管是否存在其他已知的不良预后因素，其临床特征仍类似POLE超突变型，预后良好。正在进行的临床试验如RAINBO和PROTEC-4a正在评估POLE超突变型肿瘤降级治疗的可行性。

3.2    MSI-H/MMR-D    25%～30%的子宫内膜癌属于MSI-H/MMR-d。这些肿瘤由于维持DNA复制保真度的错配修复功能缺失或异常而具有“超突变”表型（＞10突变/兆基）。这个亚型的拷贝数变异比POLE超突变型多而比低拷贝组少。约90%的MMR-D子宫内膜癌是由MLH1启动子甲基化所致，而有小部分是归咎于Lynch综合征（约3%）。Lynch综合征相关肿瘤患者的预后可能优于MLH1甲基化肿瘤。有些MMR-D子宫内膜癌患者可同时出现TP53异常，其预后仍与单纯MMR-D子宫内膜癌患者相似。MMR-D肿瘤新生抗原增多，对免疫治疗反应良好。MMR-D子宫内膜癌多为子宫内膜样腺癌，但也可以是高风险的病理类型。

3.3    低拷贝型/TP53野生型/无特异性分子型    低拷贝型在子宫内膜癌中所占比例最大（40%～50%），主要由微卫星稳定（MSS）子宫内膜癌构成，突变率相对低，少有拷贝数变异。ProMisE分型将这一亚组称为“无特异性分型”（NSMP），因为它们是p53野生型、POLE野生型和MMR完整型（pMMR）。这一亚型几乎都是子宫内膜样腺癌。雌激素受体（ER）和孕激素受体（PR）的表达是其标志性特征。约52%的低拷贝型肿瘤有CTNNB1热点突变。

3.4    高拷贝型/TP53突变型    高拷贝型/TP53突变型预后最差，其特征是具有大量的拷贝数变异、低突变负荷和90%的TP53基因突变。这一亚型由几乎所有的浆液性癌和约1/4的FIGO G3子宫内膜癌样腺癌组成。正确的分子分型取决于对TP53异常表达包括过表达、缺失、胞质表达和亚克隆等的发现。免疫组化与NGS的一致性达90.7%。

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TCGA分型之外的分子分型和生物标志物

 

除了TCGA/ProMisE分型，还有额外的生物标志物在子宫内膜癌中发挥不同的作用：预后、治疗反应预测、FDA批准的辅助诊断、作为正在进行或将要进行的临床试验的一部分。见表1。

4.1    雌激素和孕激素受体    ER和PR是配体依赖的转录因子，属于核甾体受体超家族。目前，没有针对子宫内膜癌ER和PR IHC报告的统一指南。美国病理学会建议报告阳性细胞的比例以及染色的强度。≥1%肿瘤细胞细胞核阳性即认为是阳性。

固定的功能性受体具有重要的临床意义，可能是治疗的靶点。激素受体状态是否是独立的预后因素目前仍有争议。一项Ⅱ期临床试验——GOG119的转化研究评估了每日使用他莫昔芬联合间歇性醋酸甲羟孕酮的作用，结果显示表达ERα的肿瘤有较好的预后。

4.2    PI3K/AKT/mTOR通路    PI3K/AKT/mTOR信号通路受抑癌因子磷酸酶张力蛋白同源物（PTEN）负性调节，在细胞生长和存活中发挥重要的作用。这一信号通路同样与其他信号通路包括ER和RAS/RAF/MEK通路存在相互作用。PTEN失活突变导致IHC检测蛋白缺失。可及的商业性抗体性能、缺乏统一的评分标准有碍正确的特征描述。PTEN变异经常与PIK3CA和PIK3R1突变共存，但不是独立的预后或预测靶向治疗反应的因素。

4.3    人表面生长因子受体2（HER2，HER2/neu或ERBB2）   HER2是跨膜糖蛋白受体，胞质中居于酪氨酸激酶活性。ERBB2基因扩增导致癌基因HER2受体过表达。4%～69%子宫内膜癌HER2阳性，主要的病理类型是浆液性腺癌和癌肉瘤。HER2过表达与高拷贝型/TP53突变亚型相关，即使是早期肿瘤，复发率高生存结局较差。

尚无标准的方法解读子宫内膜癌HER2过表达。将其他肿瘤的HER2评价体系移植到子宫内膜癌是有问题的，因为不同类型的肿瘤HER2表达不尽相同。一项评估化疗联合曲妥珠单抗治疗晚期或复发性浆液性子宫内膜癌的Ⅱ期临床研究依据2007年美国临床肿瘤学会/美国病理学家协会（ASCO/CAP）的乳腺癌HER2评估指南（2013年和2018年更新）确定HER2 状态。NRG GY026采用2018 ASCO/CAP乳腺癌指南或NGS来确定HER2 ，过表达定义如下：（1）IHC染色3 。（2）反射单探针和（或）双探针ISH确定拷贝数信号或HER2/CEP 17比值IHC染色2 。（3）NGS确定的HER2（ERBB2）扩增。ASCO/CAP评分标准使FISH和IHC的一致性达到81%。

4.4    程序性死亡配体-1（PD-L1）    PD-L1是表达于肿瘤细胞或肿瘤浸润性免疫细胞的一种跨膜蛋白，与活化T细胞表面的PD-1相互作用，抑制抗肿瘤免疫反应。

目前，有许多的PD-L1 IHC试剂盒，使用不同的染色平台、PD-L1克隆性抗体、评分方法。只有侵袭性肿瘤及其相关的具有足够数量肿瘤细胞的瘤内和瘤周间质中的浸润性免疫细胞能够计入评分。有些因素会影响IHC的结果，因此这些检测方法的测试和质量保证非常重要。目前，PD-L1表达还不是子宫内膜癌免疫治疗的适应证。现有的临床试验正在探讨PD-L1作为预测免疫治疗反应的生物标志物。

4.5    肿瘤突变负荷（TMB）    癌症中突变≥10mut/Mb即认为是高TMB（TMB-H）。TMB-H通常是MMR-D或POLE超突变的下游产物。与PD-L1相似，研究评估TMB状态主要是关注其作为预测免疫治疗反应的生物标志物。

4.6    L1细胞黏附分子（L1CAM）    L1CAM是一种跨膜糖蛋白，属于免疫球蛋白超家族，参与神经发生。L1CAM通过下调钙黏蛋白促进癌症的迁移和侵袭，在上皮间质转化中发挥重要的作用。在子宫内膜癌中，IHC＞10%阳性，即认为是过表达，可作为预后不良的预测标志物。L1CAM  IHC在PORTEC-4a试验中是一个高风险的生物标志物。

4.7    富含AT的互作域1A（ARID1A）    ARID1A基因编码BRG相关因子250a蛋白（BAF250a），即SWItch/蔗糖非酵解复合物（SWI/SNF）的亚单位，SWI/SNF作为肿瘤抑制物并促进蛋白质进入DNA。ARID1A失活突变发生于除高拷贝型外的所有TCGA子宫内膜癌亚型。ARID1A参与MMR、同源重组和非同源末端链接等DNA损失修复通路。ARID1A失活可作为靶向染色质重塑复合物、免疫治疗或PARP抑制剂反应的生物标志物。

ARID1A突变可导致蛋白表达缺失，但临床上尚无统一的评分系统或特异性抗体。妇科肿瘤相关研究展示了IHC抗体和突变分析之间的一致性，NIH生物标志物审查委员会已经批准了一个BAF250a IHC试剂盒。

4.8    β-连环蛋白（CTNNB1）    CTNNB1基因编码β-连环蛋白的转录因子，在细胞黏附和Wnt通路中发挥重要作用。CTNNB1激活突变使Wnt通路失调。这种突变经常出现在低拷贝型/NSMP型子宫内膜样肿瘤，并且预后较差。虽然突变会导致β-连环蛋白降解减少和随后的核累积，但IHC是否可作为CTNNB1基因测序的有效替代品尚不清楚。在PORTEC-4a试验中，具有CTNNB1外显子3突变的pMMR肿瘤被认为是中等风险。

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已批准和未批准的靶向药

5.1    复发和转移（R/M）子宫内膜癌    紫杉醇和卡铂联合化疗是复发、转移子宫内膜癌首选的一线全身治疗方案。生物标志物评估在指导既往全身治疗后进展的子宫内膜癌治疗中起决定性作用。

紫杉醇加卡铂加曲妥珠单抗可增加HER2阳性子宫内膜浆液性癌患者的PFS和总生存期（OS）。在GOG-86P Ⅱ期临床试验的探索性分析中，紫杉醇加卡铂加用贝伐珠单抗可延长TP53和CTNNB1突变的子宫内膜癌患者的生存期，紫杉醇加卡铂加用替西罗莫司能提高TSC2突变患者的生存率。塞利尼索是一种口服的选择性核输出抑制剂，能够结合和抑制包括p53在内的多种蛋白质的输出，可能在复发和转移 p53野生型子宫内膜癌患者对紫杉醇加卡铂起反应后的维持治疗中起效。

基于KEYNOTE-146/Study 111和KEYNOTE-775临床试验，FDA批准帕博利珠单抗联合乐伐替尼用于非MSI/dMMR复发性子宫内膜癌的治疗。而基于KEYNOTE-158，帕博利珠单抗单药被批准用于MSI/dMMR和TMB-H复发性子宫内膜癌的治疗。GARNET研究之后，多塔利单抗获得FDA加速批准用于治疗MSI-H/dMMR复发性子宫内膜癌。NCCN还列出了多种不同激素方案作为复发、转移子宫内膜癌患者治疗的选择，包括醋酸甲地孕酮（MA）（这是1971年批准的首个子宫内膜癌靶向药），醋酸甲羟孕酮（MPA）与他莫昔芬交替使用，MA和他莫昔芬交替使用，MPA、MA、芳香化酶抑制剂、他莫昔芬和氟维司群交替使用。GOG-3007证实了来曲唑和依维莫司的疗效，特别是在既往未接受化疗 vs. 既往接受化疗的患者中（PFS 28个月 vs. 4个月）。在PALEO试验中，细胞周期蛋白依赖性激酶4/6抑制剂帕博西尼联合来曲唑比来曲唑单药治疗ER 复发、转移子宫内膜癌样腺癌疗效更好（PFS 8.3个月 vs. 3.0个月，P=0.041）。

在复发、转移子宫内膜癌中有许多正在进行的基于生物标志物的临床试验。见表2。在KEYNOTE-C93中，帕博利珠单抗与标准化疗比较用于dMMR子宫内膜癌的一线方案。NRGGY026正在评估HER2阳性浆液性癌和癌肉瘤初始治疗中加入HER2靶向治疗的效果。GOG-3069正在评估阿培利司（PI3K抑制剂）与氟维司群（雌激素受体拮抗剂）联合治疗ER 和PIK3CA致癌突变患者的疗效。而EndoMAP和POD1UM-204则是评价ICI联合其他靶向药物用于分子定义队列的伞式研究。

5.2    子宫内膜癌术后的辅助治疗    PORTEC-3报道，与单纯放疗相比，辅助放化疗对TP53突变型子宫内膜癌效果更好。不论给予何种治疗，POLE超突变型肿瘤患者的生存率都很高。

目前，有许多正在进行的基于生物标志物的临床试验，评估子宫内膜癌患者中阴道近距离放疗（VBT）的替代辅助治疗。见表3。

PORTEC-4a基于分子表型的综合风险模型将高中风险（HIR）子宫内膜癌患者细分为有利、中等或不利特征3组，分别给予观察、VBT和外照射治疗。RAINBO伞式研究包括4个独立的临床试验，探讨新的辅助治疗在TCGA和ProMisE定义的4种子宫内膜癌分子分型中的作用。NRG-GY020正在研究辅助放疗加或不加帕博利珠单抗在早期HIR dMMR子宫内膜癌中的作用。KEYNOTE-B21将帕博利珠单抗和辅助化疗加或不加放疗，用于接受过手术治疗，并且根据临床和分子特征认为具有高复发风险的患者。

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结论

对子宫内膜癌的全面认识已经迅速演变为基于分子亚型的分类和治疗。鼓励通过IHC常规检测子宫内膜癌的MMR-D状态。IHC显示MLH1缺失或MLH1和PMS2同时缺失的肿瘤需检测MLH1启动子甲基化状态。患有MMR-D肿瘤和缺少MLH1甲基化的患者应接受遗传咨询和胚系Lynch综合征检测。MMR-D状态对选择FDA批准的复发性子宫内膜癌二线治疗方案非常重要。TMB-H状态是ICI治疗的生物标志物，HER2阳性为HER2靶向治疗联合化疗用于复发、转移子宫内膜浆液性癌提供了理论依据。p53和POLE状态是预后相关因素，二者和本指南综述的其他生物标志物可能成为治疗有效的标志物。对妇科肿瘤工作者而言，理解分子分型在指导子宫内膜癌治疗决策中的作用，呼吁（保险/医保）覆盖分子检测费用和靶向治疗费用至关重要。

责编：李睿歆

初审：林仲秋

审核发布：张丙忠