每日一药之95化湿利湿药——厚朴

厚朴最早载于《神农本草经》。其性温,味苦、辛:归脾、胃、肺、大肠经其基本功效有燥湿,行气,平喘。

1·用于湿阻中焦,脘腹胀满厚朴苦燥辛散,能燥湿,又下气除胀满,为消除胀满的要药。常与苍术、陈皮等同用,如《太平惠民和剂局方》平胃散。

2.用于食积气滞,腹胀便秘厚朴可下气宽中,消枳导滞。常与大黄、枳实同用,如《金匮要略》厚朴三物汤。若热结便秘者,配大黄、芒硝、枳实,以达峻下热结,消积导滞之效,即《伤寒论》大承气汤。著名中医学家李文瑞临床常重用厚朴,一般用量3-10g,重用25~50g,最大用至80g。李师认为厚朴具有理气除胀,增强肠蠕动之功,与兴奋肠管的现代药理作用相符。用于腹胀较甚者,重剂方可获效。常在厚朴三物汤、枳术丸、厚朴七物汤等方中重用。临床主要用于帕金森症、腹部手术后、胃肠功能紊乱等。服药期间未见明显不良反应。如治一男性80岁患者,患帕金森症住院。经西药治疗肢体抖动等症状明显减轻,唯腹胀便难如故,遂邀师会诊。症见腹胀如鼓,便软而难解,纳呆食少,舌淡红,苔薄白,脉弦细。证属气运失司,浊气不降,遂拟厚朴三物合枳术丸,重用厚朴至80g,加莱菔子10~15g,服3剂后略减,治疗月余症状缓解。

3.用于痰饮喘咳厚朴能燥湿消痰,下气平喘。若痰饮阻肺,肺气不降,咳喘胸闷者,可与紫苏子、陈皮、半夏等同用,如《太平惠民和剂局方》苏子降气汤若寒饮化热,胸闷气喘,喉间痰声辘辘,烦躁不安者,与麻黄、石膏、杏仁等同用,如《金匮要略》厚朴麻黄汤。若宿有喘病,因外感风寒而发者,可与桂枝、杏仁等同用,如桂枝和厚朴杏子汤(《伤寒论》)。此外,七情郁结,痰气互阻,咽中如有物阻,咽之不下,吐之不出的梅核气证,亦可取本品燥湿消痰,下气宽中之效,配伍半夏、茯苓、紫苏叶、生姜等药,如《金匮要略》半夏厚朴汤。

仲景可谓灵活运用厚朴第一人,汤利萍等对张仲景运用厚朴的经验进行了较为全面的总结。其一,行气消胀。大承气汤是仲景治疗阳明腑实的主方。方中厚朴半斤、大黄四两、枳实五枚、芒硝三合,厚朴倍大黄是以气药为君,厚朴与枳实行气破气,调畅气机,故两药协助硝黄开其闭结,令腑气得通,胃气顺降,诸症自解。小承气汤、厚朴三物汤、厚朴大黄汤的药物组成相同,却因为药物剂量的不同而功效各异。小承气汤中大黄四两、厚朴二两、枳实大者三枚,大黄倍厚朴,是气药为臣,故其以攻下为主,其治以大便不通而胀为主。厚朴三物汤中厚朴八两、大黄四两、枳实五枚,厚朴倍大黄,是气药为君,厚朴与枳实行气破气,故以行气消胀为主,其治以气滞而胀为主。两方之中厚朴的功效皆为行气消胀。栀子厚朴汤主治因误下致热留胸隔,气滞于腹,方中厚朴姜炙四两、栀子十四枚、枳实四两,厚朴经过姜炙以后行气发散的力量增强,与枳实相配行气消胀以除腹满,且气行则有助热邪消散,故能助栀子清热。厚朴生姜半夏甘草人参汤主治脾虚气滞所致的腹胀,乃消补兼施的方法,方中厚朴、生姜、半夏各半斤,行气消胀、和胃降逆而除腹满,人参一两炙甘草二两,甘温补气以增强前三药的功效又不伤正气。总之,仲景治疗腹胀的方剂基本上以厚朴为主组方,又根据兼症的不同而组方用药各异。其二,降逆平喘。《伤寒论》第19条曰:“太阳病下之,微喘者,表未解故也,桂枝加厚朴杏子汤主之,喘家作,桂枝汤加厚朴杏子佳。”其病因为太阳病当汗解而反下之,不下利而微喘,为邪陷于胸,未入于胃,表未解也。所谓喘家,当指素有喘咳之人,因新感外邪而复发。故用桂枝汤解肌,调和营卫,因其喘故佐厚朴三两,用其性之苦辛温,善能降逆行气,通过调节机体气机升降而助桂枝和营卫以解表,助杏子行气降气达降逆平喘之功。枳实薤白桂枝汤方主治因胸阳不振,痰浊痹阻所致胸痹,方中重用厚朴四两、枳实四枚,行气破气降逆以消气结;薤白半斤、瓜蒌一枚,涤疾泄浊:桂枝一两,助阳通脉,诸药同用以除胸痹。其三,行气散结。《金匮要略》半夏厚朴汤主治“妇人咽中如有炙脔”。咽中如有炙脔,谓咽中有痰涎,如同炙肉,咯之不出,咽之不下,但饮食无碍,即今之梅核气病。病机为七情郁结,气机失于通畅而不能正常运化输布津液,津液凝结成痰涎,痰气交结于咽喉所致。方中厚朴三两与半夏一升相配,化痰散结而痰气并治为君,与生姜五两相配,辛以散结,苦以降逆,达行气降气利咽之功,厚朴四两佐半夏一升以利饮行涎,紫苏二两辛温芳香以宣通郁气。诸药合用达气畅痰涎去,病自愈矣。厚朴的运用,主要在于行气散结。其四,苦温燥湿。厚朴苦温燥辛散,长于燥湿。《金匮要略》厚朴大黄汤主治支饮胸满者”。《医宗金鉴》注曰:“支饮胸满之‘胸’字,当是‘腹’字”,“支饮腹满,邪在胃也,故用厚朴大黄汤。”笔者认为不论支饮在胸、在腹,其病机都为湿邪壅滞于人体而成饮,阻滞气机的运行而成满。方中厚朴一斤燥湿行气去结水,佐以枳实四枚破气消满,与大黄六两相配泻下去留饮,使饮邪从大便而解,饮去而胸满愈。诃黎勒丸主治“胃气下泄,阴吹而正喧,此谷气之实也”。此谷气之实指胃气实、肾气虚的腹泻阴吹,方中厚朴三两与陈皮三两相配,行气燥湿平谷气之实,诃黎勒三两固下气之虚,三药合用治腹泻阴吹。其五,存疑待研。《金匮要略》厚朴麻黄汤,方中厚朴五两、麻黃四两、杳仁半升,主治“咳而脉浮者”。从症状和方药运用来看,其病机为风寒束表,寒饮入肺无疑,用厚朴似为辛温宣肺解表而设。厚朴七物汤中厚朴半斤、桂枝二两、积实五枚、大黄二两,主治里积腹满兼中风表证而致表里皆热者。厚朴的应用似乎也有解表之意,不然,桂枝的用量似嫌不足。这似乎可以印证厚朴确有《神农本草经》提出的“主中风、伤寒、头痛、寒热”等治疗作用。但在现代临床《中药学》教材中却并没有这一功效,临床医家也并不把它作为具有解表作用的药物使用,这一现象有待临床进一步观察研究。