养阴药与化湿药同用有讲究

摘自2022-8-4中国中医药报
王玉生 山东省德州市中医院
中医临床中经常会有素体阴虚或某脏腑阴虚，又伴有脾虚湿盛或痰湿盛的病证，治疗如既要养阴又要化湿，会产生养阴会助湿、化湿会伤阴这一矛盾，因此应谨慎养阴药和化湿药同用。
医案举例
王某某，女，28岁，2012年3月3日初诊。患者白带量多8个月，妇科检查：宫颈糜烂，霉菌阳性。曾多次应用栓剂及激光治疗，效不显。现仍白带多，色白，清稀状，有时如豆腐状，外阴痒，腰痛2年，时头晕，双目干涩，月经正常，二便正常，舌苔薄白，脉沉细。
病机：肾阴亏虚为本，湿浊下注为标。
治则：化湿浊为先，益肾阴为次。
处方：山药20g，莲子肉20g，云苓15g，黄柏12g，苍术12g，炒白术15g，薏苡仁20g，芡实15g。7剂，常法煎服。
3月11日二诊：药后白带量减少，已没有豆腐状带下分泌物，阴痒明显减轻，上方继服21剂。
4月1日三诊：阴痒、白带异常完全消除，仍有腰痛，头晕，双目干涩，舌苔薄白，脉沉细。再以滋补肝肾、清利头目为主。处方：山药20g，莲子肉20g，枸杞20g，丹皮12g，泽泻15g，女贞子20g，云苓15g，川断20g，熟地20g，山萸肉20g，丹皮12g，菊花15g，当归15g，川芎15g，桑寄生20g。7剂，常法煎服。
4月9日四诊：药后各症基本消除，上方继服14剂。
按 该患者病证实为两个方面：一为湿浊内盛的带证，二为肝肾阴虚证。所以首先清化湿浊，用山药、莲子肉护阴再助化湿，待湿浊祛后滋补肝肾时，又以山药、莲子肉以防滋腻，二者以其化湿之功，祛除余之湿浊，这样方合病机，即可药到病除。
临证感悟
要辨清阴虚和湿盛产生的先后顺序，例如该患者素体阴虚，近又出现了脾虚湿盛，或出现了肺气虚、痰湿盛的病证，这就是素体阴虚为病之本，脾虚湿盛或者肺虚痰湿为标。根据急则治标、缓则治本的原则，先健脾燥湿或补肺祛痰，待脾健湿祛、痰湿祛除以后再补阴。反之，如患者是素体湿盛之体，近期又因某种原因导致了阴虚火旺，这样就可以先补阴降火，待阴恢火降，再行祛湿。
如阴虚和湿邪皆需治疗或二者皆不严重的病证，可选择化湿不伤阴、养阴不助湿的药物，笔者常应用山药、莲子药对。山药具有健脾化湿、补肾益阴、化痰止咳的功效，可以发挥健脾助后天及补肾滋先天的作用；莲子健脾化湿、养脾肾之阴。山药、莲子同用，可说是不寒不热、不腻不燥，补阴无助湿之弊，化湿又无伤阴之忧，实为治疗既有阴虚又有湿邪的好药对。
如遇阴虚、湿盛病证，除去辨别其不同脏腑、部位及病情轻重的不同，还必须对养阴药、祛湿药的药效强弱有所了解。例如甘寒之药养阴效强，如麦冬、天冬、沙参等；甘平淡药养阴效差，如枸杞、玉竹、黄精等。祛湿药中，香燥温者化湿力强，如苍术、白术、肉桂等；甘平淡者化湿力弱，如泽泻、猪苓、竹叶等。这样根据不同阴虚、湿盛的情况以配伍适当的养阴、祛湿药会收效更好。