认识房颤中的快频率依赖性差传心电2例
来源温州市龙湾区第一人民医院 心电图科 叶锋 20180421
一.信息摘要：男性，84岁，双下肢水肿、呼吸困难20余天。
心电系1.房颤伴rr长间歇可达2.0s 2.快频依赖性室内差异性传导呈完右图形--符合ashman现象 3.stt改变 4.v1呈QS型--考虑可能存在局限性心肌病变或正常变异（本图不是） 5.必要心超
1. Af时发生室内差传时，心室率快者易发生，多为3相依赖性，称：快频依赖性室内差异传导
2. 差传传导的发生还与前一周期rr间隔的长短有关；前一周期越长，不应期也越长，则发生室内差传，在临床工作中，常常会遇到快速型af伴心衰患者存在应用洋地黄类药物后出现宽大的qrs波形，是室早还是差传，其鉴别意义很大，如果是室早要考虑是洋地黄中毒；如是差传要考虑洋地黄不足，其有本质区别，同时也考虑到用药的选择，鉴别点有：
1) 室早多在心率慢时出现，而差传在心率快时出现
2) 室早的波形起始开始宽大，差传起始部似窦性在临终向量增宽
3) 室早宽大波形前一心动周期缩短，早搏后有长代偿间歇；差传与其相反，宽大波形前一心动周期延长，早搏后间歇短
4) 差传图形在v1导呈右束支阻滞图形，室早则很少呈右束支图形
5) 可以小剂量应用洋地黄,如:西地兰0.2mg，后观察在心率减慢后差传会减少，室早则增多
6) af伴室内差异传导多（以下称差传）见心率快时，室早多见于心率减慢时
7) af伴差传时畸形qrs多呈右束支阻滞，v1呈rsR三相波，起始向量与正常的室上性搏动一致，而室性早搏v1呈双向或单波，起始向量多不正常
8) af伴差传时畸形qrs波群呈易变性，而室早多固定1~2形态
9) af伴差传时qrs波群无固定的联律间期，室早多固定的联律间期
10) af伴差传时畸形qrs波群无代偿间期，室早多有类似代偿间期
11) af伴差传前rr间隔长，而室早前rr间期可长可短，无一定规律，无固定关系
12) af伴差传（连续的）称蝉联现象
13) 两侧束支传导时间互差超过40~60ms时，下传激动可经传导较快的一侧束支穿过室间隔隐匿性逆传到对侧束支使其除极，由此引起的相应心电图的变化，即为蝉联现象
14) 激动发生得越早，联律间期越短，室内差传的可能越大，一般认为，联律间距小于基础周期的50%时出现室内差传
15) af联律间期缩短到一定程度时，室内差传会消失
16) 室内差传多在快室率房颤时，尤其在未使用洋地黄之前
17) ＞=170bpm时利于诊断
18) 符合长短周期（ashman现象）
19) I 、v6出现小q波时，多为差传；畸形qrs时限＜=0.14s；无干扰
3. 附：Af时室早与差传的鉴别诊断
（一）少数具有二联律法则的室早总在长间歇发生
（二）少部分室早联律不等，可无规律地出现
（三）6%的室早在v1导联中呈三相波的右束支阻滞
（四）差传呈左束支阻滞时难于室早相区别
（五）室早呈类插入时与差传的区别较难
（六）室内差传与室性早搏的诊断并不是互相排斥的，二者可同时存在
Af时室早与差传鉴别表
室早 室内差传
心室率 慢 快
配对时间 固定 不固定
最小rr间期 不是 是
配对前间期 不一定延长 延长、为长短rr现象
类代偿间歇 完全 无
V1呈qrs波 非典型rbbb型 起始rbbb型
起始量不同窦性 起始向量同窦性
Qrs畸形程度 一致 不一致
临床意义 洋地黄过量 洋地黄不足
二.20181229.来源叶锋老师
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