曹彬教授解读新版《流行性感冒诊疗方案》更新要点

作者：曹彬

单位：中日友好医院呼吸中心 中国医学科学院呼吸病学研究院 国家呼吸疾病临床医学研究中心 国家呼吸医学中心

引用本文:  曹彬. 《流行性感冒诊疗方案（2020年版）》之我见 [J] . 中华结核和呼吸杂志, 2021, 44(6) : 523-524. DOI: 10.3760/cma.j.cn112147-20201109-01092.

摘要

流行性感冒（简称流感）是冬春季最常见的呼吸道传染病之一。在新冠肺炎全球流行的形势下，做好流感等其他呼吸道感染的诊治对疫情防控十分重要。日前，中国国家卫生健康委办公厅正式发布了《流行性感冒诊疗方案（2020年版）》，本文将对诊疗方案的更新内容进行解读。

每年11月底中国北方即陆续进入流感季，每年的季节性流感流行全球可导致300万~500万重症病例，29万~65万呼吸道疾病相关死亡^［1］。2020年11月3日，国家卫生健康委办公厅正式发布了《流行性感冒诊疗方案（2020年版）》，简称“诊疗方案”，笔者有幸参与修订，以下结合自己的临床和研究工作谈一下对“诊疗方案”的体会。

一、患者和隐性感染者是主要传染源

虽然飞沫（直径>100 μm）是主要的传播形式，但是流感病毒也可以通过气溶胶（直径<100 μm）形式传播^［2, 3］。而且，气溶胶直径越小，传播距离越远。流感是丙类传染病，综合医院允许收治，当然，“诊疗方案”要求医疗机构分开安置流感疑似和确诊病例。但是，因为流感病毒具有飞沫和气溶胶的传播能力，呼吸道传染能力很强，笔者其实很担心医疗机构内发生院内感染的风险。当然，不能因为担心风险而拒收流感患者。由于医疗机构有收治流感的经验，对于新发突发呼吸道传染病的防治就有了经验，而且还锻炼了队伍，医务人员增强了标准防护的意识和能力。

二、严重流感病毒感染可导致病毒性感染中毒症（viral Sepsis）

这是“诊疗方案”发病机制部分的新描述。《流行性感冒诊疗方案（2019年版）》的描述是“流感病毒感染人体后，可诱发细胞因子风暴，导致全身炎症反应”。全身炎症反应（SIRS）现在已经被Sepsis的定义取代。但是，Sepsis的中文翻译现在还有争论，有的翻译为“脓毒症”或者“毒血症”，但是“感染中毒症”似乎更加准确。以前，Sepsis多用于描述细菌感染和菌血症。但是，笔者和国内同道研究发现，病毒感染本身（包括流感病毒和SARS-CoV-2）就可以引起感染中毒症（Sepsis），笔者2020年在Eur Respir Rev和Lancet发表两篇文章^［4, 5］，命名这种病理生理改变为病毒性感染中毒症（viral Sepsis）。医生只有认可了病毒性感染中毒症（viral Sepsis），才有可能面对下一个表现为Sepsis的病毒感染患者的时候，避免或减少不恰当使用广谱抗生素。

三、病毒抗原检测阳性支持诊断，但阴性不能排除流感

流感病原学诊断的“金标准”是病毒核酸诊断，敏感度和特异度均很高^［6］。荧光定量PCR法检测呼吸道标本中的病毒核酸，最佳标本是鼻咽拭子，而不是咽拭子。对于重症患者，下呼吸道标本核酸检测更加准确。病毒抗原可以普遍用于没有PCR诊断条件的医疗机构，但是，对于临床怀疑流感病毒感染的患者，流感病原检测阴性不能排除诊断。另外，单份血清抗体，包括IgM抗体，不能用于流感的病原诊断。只有双份血清抗体滴度4倍或以上升高，才有回顾性诊断意义。

四、疑似病毒性肺炎的住院患者，需常规鉴别流感

流感病毒可以侵犯下呼吸道，引起原发性病毒性肺炎。随着对中国成人社区获得性肺炎（CAP）病原学研究的深入，国内同行越来越接受呼吸道病毒是中国成人CAP的主要病原的概念。中国指南^［7］推荐临床医生在启动经验性抗感染治疗前，要根据患者的临床表现、实验室检查和影像学特点，判断可能的病原体是什么，主要区分典型的细菌性肺炎（含军团菌肺炎），典型的非典型病原体肺炎（支原体和衣原体）和病毒性肺炎。而在中国病毒性CAP的病原谱中，第一位的就是流感病毒^［8］。2019年底，当武汉多家医院几乎同时收治了一种不明原因肺炎的时候，就是因为病毒性肺炎的概念的普及，武汉各家医院的医生一致认为这是一种病毒性肺炎，在中国临床医生和病毒学家的共同努力下，用了很短时间就确定这次疫情是一种新的冠状病毒感染引起的，这种病毒后来被命名为SARS-CoV-2。由于流感病毒和SARS-CoV-2病毒都具有散发的特性，未来不管是在流感季节还是在非流感季节，当临床诊断病毒性肺炎的时候，临床医生都应该对这两种病毒进行病原学鉴别诊断。

五、警惕流感病毒和SARS-CoV-2病毒共感染

2020年1—3月，法国学者研究了301例住院新冠肺炎患者，发现21例（7%）存在病毒共感染^［9］。在一项纳入30篇新冠肺炎论文的系统评价中，14篇论文探讨了共感染的病原谱，结果显示呼吸道合胞病毒最常见（16.9%），其次为甲型流感（15.5%）^［10］。上述研究进一步说明，在流感流行季节，不但要对流感病毒和SARS-CoV-2病毒进行鉴别诊断，还要警惕共感染的可能。

六、抗流感病毒治疗

虽然“诊疗方案”推荐：“发病48 h内进行抗病毒治疗可减少并发症、降低病死率、缩短住院时间”。但是，不代表对所有流感患者都积极给予抗病毒药物，如此将造成抗病毒药物的滥用和快速耐药。对于非重症且无流感重症高危因素的患者，应该慎用抗病毒药物。反之，对于重症患者，虽然超过48 h，因为依然有可能从抗病毒治疗中获益，仍然推荐积极抗病毒治疗。但是并不推荐双倍剂量或者联合应用两种神经氨酸酶抑制剂。

七、流感疫苗接种

接种流感疫苗是预防流感的最有效手段。推荐对于60岁及以上老人、6月龄至5岁儿童、孕妇、6月龄以下儿童家庭成员和看护人员、慢性病患者和医务人员，每年优先接种流感疫苗。详细技术信息参阅国家免疫规划技术工作组流感疫苗工作组发布的《中国流感疫苗预防接种技术指南（2019-2020）》。

总之，每年11月底到第二年3月是中国的流感流行季节，在SARS-CoV-2仍在全球流行的形势下，各级医疗机构的医生要特别注意对流感病毒和SARS-CoV-2病毒进行鉴别诊断；采取积极措施预防院内感染的发生和暴发；流感抗原诊断快速、特异度高，可以在基层医疗机构方便普及，但是敏感度不高，对于临床高度疑似重症流感，特别是诊断为病毒性肺炎的患者，即使抗原阴性仍需要采集上、下呼吸道标本进行核酸诊断；流感重症高危人群，应该尽早进行病毒检测，早期抗病毒治疗。