编辑：CoCo
来源：医学界心血管频道
急性冠脉综合征患者优化β受体阻滞剂治疗的获益
急性冠脉综合征（ACS）是一种严重的冠心病类型。患者心肌缺血时间越长，心肌坏死范围就越大，若没有得到及时救治，随时可能发生心衰或心脏停跳。
在标准化的积极抢救措施之外，β受体阻滞剂的应受到足够重视。从其机制来看， β受体阻滞剂通过抑制交感神经过度激活，减慢心率，降低机体应激反应，达到降低心肌耗氧量、升高冠脉血流的效应，从而缩小心肌梗死面积，最终降低死亡风险，改善预后的益处。
这一获益也早已被临床试验证实。哥德堡研究显示，24h内早期应用美托洛尔 3 个月即可显著降低急性心梗患者的死亡风险达36%，TIMI Ⅱ-B研究显示，24 h早期应用美托洛尔显著降低急性心梗患者的心梗再发风险达 47%。
另外，在瑞士的一项观察急性心梗（AMI）患者出院后 5 年死亡率的研究中，足量应用美托洛尔（200 mg）的死亡率为 24%，应用 50 mg 和 100 mg美托洛尔的死亡率分别为 43%和 33%，可见，足剂量美托洛尔可显著降低 AMI 患者的长期死亡率。另一项 COMMIT 研究也显示，足剂量应用美托洛尔能显著降低ASC患者再发心梗、室颤和心律失常相关死亡率。
因此，对于ACS患者的急性期和稳定期β受体阻滞剂的应用，指南推荐和临床时间要点如图1、2所示。
图1
图2
稳定型心绞痛患者优化β受体阻滞剂治疗的获益
稳定型心绞痛对患者的危害是巨大的。调查显示，心绞痛患者的心脑血管事件（死亡、非致死性心梗、心衰、不稳定心绞痛、脑血管意外）年发生率为 21.9%。一项研究还发现，心绞痛症状越严重，死亡风险越高。因此，稳定型心绞痛的患者需要积极优化治疗。
在我国，心绞痛患者的控制现状不容乐观，很大程度上与中国患者更倾向于接受硝酸酯类治疗而β受体阻滞剂未被重视有关。事实上，硝酸酯类药物的不足使它无法完全满足临床需求，短效硝酸酯类会反射性增加交感活性而使心率加快导致心肌缺血加重，耐药的发生也限制了药物的疗效。而长效硝酸酯类存在治疗空窗期，无法长效控制症状。
因此，2012美国稳定性缺血性心脏病指南推荐，稳定型心绞痛患者的初始治疗首选β受体阻滞剂，而我国在2007中国稳定型心绞痛指南以IA类推荐指出，患者应使用β受体阻滞剂并逐渐增加至最大耐受剂量，选择能24h抗心肌缺血的药物剂型。在可供选择的药物中，琥珀酸美托洛尔有其独特的优势。
一项对比研究显示，琥珀酸美托洛尔（100 mg qd）24h血药浓度基本平稳，其波动幅度明显低于酒石酸美托洛尔（50 mg bid），显示了平稳的降压疗效。在 1999 年的一项研究结果显示，与安慰剂相比，琥珀酸美托洛尔有效减少稳定型心绞痛的发作次数达79%，显著降低患者的缺血总负荷达 89%。可以看出，琥珀酸美托洛尔确实能有效减少心绞痛的发作，明显改善了患者的生活质量。
因此，对于稳定型心绞痛患者，β受体阻滞剂指南推荐要点和临床使用要点如图3所示：
图3
95 mg琥珀酸美托洛尔的安全性和耐受性
95 mg琥珀酸美托洛尔是否安全是临床医生普遍关心的问题，而很多临床试验已经证实，琥珀酸美托洛尔足剂量应用具有良好的安全和耐受性。
研究发现，琥珀酸美托洛尔在200 mg时仍维持较高β1受体选择性，且没有产生不利的β2受体阻滞效应。对于血压和心率的影响，一项研究发现，起始单用95 mg琥珀酸美托洛尔不会带来血压、心率过低，起始琥珀酸美托洛尔95 mg联合非洛地平10 mg也不会带来血压和心率过低。针对东方人群，另一项研究结果也显示，琥珀酸美托洛尔95 mg对东方人心率降低幅度不超过20%，也是安全的。此外，一项研究也发现，95 mg/190 mg琥珀酸美托洛尔对糖脂代谢无显著影响。
更具说服力的一项研究是样本为中国ACS患者的COMMIT/CSS-2研究。该研究结果显示，每天口服200 mg美托洛尔房室传导阻滞发生率和安慰剂相差无几（均为1.60%），进一步说明了大剂量美托洛尔不会导致严重的缓慢性心律失常，证实了中国ACS患者可以像西方人一样耐受大剂量的β受体阻滞剂。
总之，β受体阻滞剂在ACS和稳定性心绞痛的患者中均能产生明显的获益，ACS患者需要调整β受体阻滞剂的给药剂型和方法，逐渐达到最大耐受剂量。稳定型心绞痛患者起始剂为琥珀酸美托洛尔95 mg，能够显著改善患者症状。琥珀酸美托洛尔足剂量应用具有良好的安全和耐受性，临床医生可以放心合理使用。
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