来源：实用医学杂志
作者：方萍 陈椿
晕厥是由多种原因引发短暂的大脑低灌注而引起的意识丧失，是一种常见且复杂的临床症状，其具有发作迅速、持续时间短暂、一过性和自行恢复的特点。神经介导的反射性晕厥占晕厥病因的绝大部分，虽然这是一种相对良性的疾病，但由于其发病机制复杂、病因繁多，涉及多个学科， 且其反复发作不仅影响患者生活质量， 还具有较高致伤、致残甚至致死风险，令临床医生产生颇多困扰。本综述旨在为神经介导反射性晕厥的临床工作整理并提供一些诊疗思路。
1 分类及相关机制
神经反射介导性晕厥，简称反射性晕厥，是无心脏器质性疾病人群中最常见的晕厥类型， 这类晕厥的共同特点是外周感受器或神经受到刺激后引起神经反射介导的突发的自主神经变化，即交感神经活性降低而迷走神经活性增加，从而引起低血压和（或）心率减慢，导致脑灌注不足，引发晕厥。主要包括以下类型。
血管迷走性晕厥（vasovagal syncope， VVS）是由多种因素刺激相应感受器后通过迷走神经反射介导的晕厥， 目前比较公认的主要发病机制为Bezold-Jarisch 反射。当各种原因引起静脉回心血量减少时（如直立体位、发热、腹泻等），通过颈动脉窦、主动脉弓的高压感受器进入减压反射通路以维持血压和心率的基本稳定，少数情况下心肺野的低压感受器也可能通过迷走神经参与调节。若回心血量过度减少，感受器受到强烈刺激，或自主神经反射调节功能有异常，导致交感神经过度激活，儿茶酚胺释放明显增加，引起心室强烈收缩造成“空排效应”，过度刺激位于左心室后下壁的机械感受器，冲动经迷走神经（无髓C 纤维）上传至延髓等心血管调节中枢， 进而反射地引起迷走神经传出活动增强和交感神经传出活动骤降，使心率减慢、血压降低，以至于脑血流灌注不足以维持意识而发生晕厥。若患者又同时处于中枢神经调节功能不稳定情况下，如紧张、疲劳、发热、悲痛、忧郁、饮酒等，更易发生晕厥。
颈动脉窦性晕厥（carotid sinus syncope， CSS）主要是由于颈动脉窦对外界刺激的敏感性异常增高或外界刺激过度强烈，经舌咽神经反射性引起迷走神经张力明显增加，使得心率减慢、血压下降而发生晕厥。这种情况多是由于颈动脉窦本身及其周围病变所致， 如放疗后颈动脉窦受损、周围淋巴结肿大、肿瘤及瘢痕压迫等， 可由头部突然转动或衣领过紧等诱发。
情境相关性晕厥（situational syncope）是特定情境下不同部位的感受器受到刺激后触发不恰当神经反射活动刺激了迷走神经或其他内脏植物神经进而引发晕厥。常见的有咳嗽性晕厥、排尿排便性晕厥、吞咽性晕厥以及特殊检查和治疗时（如各种内窥镜检查及心包、胸腹腔穿刺）发生的晕厥等。其中排尿性晕厥多见于中老年男性， 膀胱突然排空后膀胱内压力感受器受到刺激，加之腹内压骤降、回心血量骤减，同时也可能通过类似VVS 的神经反射通路引起血压心率变化而发生晕厥，且这类晕厥常发生于夜间或饮酒后，可能与睡眠或饮酒后大脑皮层对延髓心血管活动的调节功能暂时减弱有关。
2 诊断
神经反射性晕厥的评估涉及多个学科， 有条件的医院可建立以心内科医生为主导，神经内科、老年科等多科室医生参与的晕厥医疗单元。首先最重要的是排除高危的心源性病因所致的短暂性意识丧失，同时要排除创伤、癫痫、短暂性脑缺血发作、低血糖、心理因素等原因，然后才考虑反射性晕厥。
是最常见的反射性晕厥类型，常常有诱因（如疲劳、情绪紧张和长时间站立等），且常伴有前驱症状（如心悸、出汗、面色苍白、头晕目眩等）。2009 年ESC 晕厥指南认为可根据典型的病史及症状直接诊断， 也有研究提出利用简单的病史特征评分较好地区分VVS 和其他晕厥， 即Calgary 评分。但对于老年人和儿童，则需要进一步改良评分来提高敏感性和特异性。当然目前公认的诊断标准为直立倾斜试验（head-up tilt test， HUT），包括基础HUT 和药物激发试验，常用的药物有硝酸甘油、异丙肾上腺素等。若试验中出现低血压／ 心动过缓伴有晕厥或先兆晕厥事件发生，则可诊断。根据血压和心率的表现可将其分为血管抑制型、心脏抑制型及混合型。
颈动脉窦按摩（carotid sinus massage）是诊断CSS的重要方法， 检查过程中要求患者在卧位和立位时分别顺序按摩右侧和左侧颈动脉窦并持续10 s，当出现心室停搏＞3 s 和（或）收缩压下降＞ 50 mmHg 并伴有自发晕厥时则诊断为CSS。但颈动脉窦按摩不应用于近期有短暂性脑缺血发作、脑卒中病史以及颈动脉有斑块的患者。
此类晕厥常发生于特定情境中，临床表现基本同VVS， 因此通常依靠详细的病史询问即可诊断。
3 防治措施
晕厥的发生常常有触发因素诱导，如长时间站立、拥挤人群、闷热环境等，因此要尽量避免。若一旦出现前驱症状，最好立即采取平躺位。此外，对于过度紧张焦虑的患者，可进行心理疏导，必要时可应用抗焦虑药物。
患者日常生活中可增加适量的水分和钠盐的摄入， 从而增加机体血容量提升血压；若长期服用降压药物，应尽量避免血压降的过低，必要时调整或停用。对于有明显前驱症状的患者， 可在出现症状时采取机体抗压动作（physical counterpressure maneuvers，PCMs），包括双腿交叉的同时收缩腿部等肌肉，通过骨骼肌收缩拮抗反射性血管扩张而增加回心血量， 减少晕厥的复发。此外，直立倾斜锻炼、长筒弹力袜等也有一定疗效。药物方面，氟氢可的松可通过影响水钠重吸收进而发挥增加血管容量的作用，也常被推荐使用，但目前证据不足。2009 年ESC 晕厥指南推荐使用的米多君，其收缩血管进而升高血压作用在改善晕厥复发的治疗上效果较好， 但服药剂量及治疗时间等可能影响效果， 期待有力的安慰剂随机对照研究进一步证实。
3.3.1 β 受体阻滞剂
针对晕厥机制研究中发现的晕厥前存在交感紧张增加和高水平儿茶酚胺的状态， 考虑应用β受体阻滞剂可能通过拮抗儿茶酚胺对β 受体的激动作用进而中断“不恰当反射”的触发。SHELDON 等曾进行的一项多中心、随机双盲、安慰剂对照的研究并未显示出美托洛尔能有效预防VVS，而后SHELDON 等又基于其相关晕厥研究分析显示β 受体阻滞剂可能对于42 岁以上患者的VVS 预防复发有效。但就目前相关研究报道显示，证据并不很充分，ESC 指南中也并未将其推荐为一线治疗。
3.3.2 心脏起搏器
MAGGI 等对14 例心脏抑制型晕厥复发患者进行双腔起搏器植入， 随访后仅2 例患者复发晕厥。近年来也不乏有报道倾向于起搏器降低晕厥复发的有效性，尤其对于年龄≥40 岁伴有严重心脏停搏的患者。而对于血管抑制型和混合型晕厥患者， 因起搏器不能兼顾其发作时血压下降而疗效不佳。
3.3.3 心脏导管消融治疗
从晕厥的发生机制来看，迷走神经过度激活是一个重要环节， 可考虑通过阻断心脏迷走神经来预防。PACHON 等的研究显示经心房内膜多部位联合导管消融去迷走神经治疗后晕厥复发率大大降低。国内姚焰等也报道左心房迷走神经节丛消融可有效预防晕厥再发。此技术目前研究规模较小， 但随着电生理标测及消融技术的发展可能会有广阔的发展前景。
3.4 以中枢神经系统为靶点的方法
目前研究的主要有选择性5－羟色胺（5-HT）再摄取抑制剂和去甲肾上腺素转运抑制剂。前者主要基于长期5-HT 再摄取抑制剂可能通过下调突触后膜5-HT 受体反应而预防晕厥发作， 早年有报道帕罗西汀与安慰剂对照显示出对改善VVS 复发的有效性，也有研究显示氟西汀治疗VVS 似乎优于普萘洛尔和安慰剂组。后者的研究近年也有报道西布曲明对复发性VVS 患者有预防作用。目前这类针对中枢神经系统的药物临床相关研究不多， 但该类药物有望成为此后对反射性晕厥进一步研究的目标药物。
神经介导性晕厥虽是良性疾病，但基于其反复发作，常常影响患者的生活质量， 且发作时甚至伴有致残、致死风险， 因此临床上应引起重视。基于目前众多的试验研究看来，对于神经介导性晕厥的防治具有多种选择。然而遗憾的是，任何一种治疗都缺乏足够的证据支持。认为目前临床上对于反复晕厥患者，可将预防宣教、增加钠盐摄入、直立倾斜锻炼以及机体抗压动作等非药物保守方法作为首选；其次米多君的升高血压作用对预防血管抑制型晕厥可能较为直接有效； 而对于明确心脏抑制型晕厥患者推荐双腔起搏器的植入，心房迷走神经消融术也可作为一种尝试。至于其他治疗药物的选择，可视每个患者的具体情况选择，如伴有严重紧张焦虑的患者可适当尝试5-HT 再摄取抑制剂；42 岁以上或伴高血压的患者可选用β 受体阻滞剂等。期待以后有更多的大规模随机安慰剂对照试验研究提出证据充分的有效治疗手段。
中国神经时讯整理
中国神经时讯整理 来源：实用医学杂志 作者：方萍 陈椿
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