“辛以润之”医案赏析

中医理论认为，天食人以五气，地食人以五味。五味者，酸苦甘辛咸也。其入于口，各有所走，酸入肝走筋，苦入心走骨，甘入脾走肉，辛入肺走气，咸入肾走血。五味攻邪祛病各有所专，即辛散、酸收、甘缓、苦坚、咸软，故药物功效是以五味为基础的，不同的药物，因所具性味不同而功效各异。

五味之中，辛性走窜，动性最著，为诸味之帅。辛味药物能散、能行，具有发散、行气、行血等作用，故辛味药多用于治疗邪犯肺卫之表证和气血瘀滞之证，如苏叶发散风寒，木香行气除胀，川芎活血化瘀等。此外，《素问·脏气法时论篇》曰：“肾苦燥，急食辛以润之，开腠理，致津液通气也。”张志聪注曰：“肾者水脏，喜润而恶燥，宜食辛以润之，谓辛能开腠理，使津液行而能通气，故润。”可见辛味药物还具有行津液的作用。

对于辛味药物的应用，古今医家皆有独到经验，现取两则医案供大家赏析。

张景岳医案

《景岳全书·杂证谟》载：朱翰林太夫人，年近七旬，于五月时，偶因一跌，即致寒热。群医为之滋阴清火，用生地、芍药、丹皮、黄芩、知母之属，其势日甚。及余诊之，见其六脉无力，虽头面、上身有热，而口不渴，且足冷至股。余曰：“此阴虚受邪，非跌之为病，实阴证也。”遂以理阴煎加人参、柴胡，二剂而热退，日进粥食二三碗；而大便已半月不通，腹且渐胀，咸以为虑，群议燥结为火，复欲用清凉等剂。余坚执不从，谓其如此之脉，如此清火，其原必败，不可为矣。经曰：“肾苦燥，急食辛以润之，正此谓也。”乃以前药更加姜、附，倍用人参、当归，数剂而便即通，胀即退，日渐撤消矣。

按：阳虚外感，真寒假热，理阴煎（熟地黄、当归、炙甘草、干姜、肉桂）温元阳、滋真阴，更加人参大补元气，柴胡解表退热。热退而志于腹胀、便秘。《兰室秘藏·大便结燥》云：“肾主大便，大便难者，取足少阴。”对于老年便秘患者，尤须关注肾。“肾苦燥，急食辛以润之”，故以前药加姜、附温肾元，倍人参益气，当归养血润肠，便通胀消。黄宫绣谓：“经曰：‘肾苦燥，急食辛以润之’，如细辛附桂之类，概即此之谓也。”先生定见如此用药脱俗，足为后学效法。

笔者临床医案

患者，女，68岁，患冠心病、糖尿病6年。现症：有时心动过速（自述超过200次/min），发病时咽痛，视物模糊，脚趾疼痛，阵发性怕热汗多，纳眠可，大便秘结，甚则长达10天，夜间小便费力，时口干饮多，舌稍暗、苔白黏厚，脉滑涩弦。血脂高、血黏度高。

处方：炒酸枣仁30g，柏子仁30g，白芍20g，当归15g，柴胡12g，瓜蒌仁30g，玄参30g，生地黄30g，黄芩6g，黄连6g，黄柏10g，知母10g，鬼箭羽30g，苦参15g，生甘草6g。水煎服，日1剂，7剂。

二诊：药后诸症减轻，未出现心动过速，小便正常，大便改善，每天一次，但量少不畅。头汗仍多，舌质暗、苔黏厚，脉弦涩。

上方加火麻仁30g，五味子10g。水煎服，日1剂，7剂。后加减出入20余剂而安。

按：此例病情复杂——湿热蕴结于上，真阴亏虚于下，上实下虚，上实为标，下虚为本。真阴亏虚，则五脏六腑之精不能上朝于目，故见视物模糊；四肢肠道失于濡养，则出现脚趾痛、大便秘结等；水不济火，则心火独亢、神失所养，故见心动过速、咽痛、口干饮多等症；湿热蕴结于上，故见苔白黏厚、脉滑。根据《黄帝内经》“治病必求于本”的原则，滋阴养血、泄热除湿并举，方中炒酸枣仁、白芍、玄参、生地黄养血安神，补水配火；柏子仁养心安神、润肠通便；瓜蒌仁清热祛湿、润肠通便；当归、柴胡皆为辛味，行气血、津液以润肠；黄芩、黄连清热燥湿以除上焦之湿热；鬼箭羽、苦参为结合现代药理研究而设（一为降血脂，一为减心率）；黄柏、知母坚阴，即取洁古老人所谓“肾苦燥，急食辛以润之，黄檗、知母”之意；生甘草既清上焦之热又可生津润燥，且能调和诸药。二诊加火麻仁是为增益润肠通便之力，增五味子是为生津敛汗、散中有收之意。纵观全方，攻补兼施，以补为主；标本兼顾，以本为重，切合病机，故能去数年之顽疾。

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