刘淑如1，邱建清1，张霖云2，林倩琳2，叶国平1，朱定钰2*
(1福建中医药大学针灸学院，福州350122;2福建中医药大学附属第二人民医院针灸科，福州350003)
膝骨关节炎(knee osteoarthritis，KOA)是以关节软骨退行性变以及骨质增生为主要病理特征，临床常见关节疼痛、肿胀和关节活动障碍等症状的疾病。多项研究[1-5]表明温针灸可明显改善KOA患者临床症状，但针对肾虚髓亏型KOA患者，局部温针灸疗法未能发挥治疗本病的最佳效果，为进一步提高疗效，辨证选取涌泉穴进行温和灸。本研究采用严格的随机对照科研设计，对肾虚髓亏型KOA患者采用温针灸联合涌泉灸进行治疗，现报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料
66例均为2017年12月至2018年9月就诊于福建中医药大学附属第二人民医院针灸科的肾虚髓亏型KOA患者，采用随机数字表法分为观察组(33例)和对照组(33例)。根据国务院《医疗机构管理条例》[6]规定，所有患者对该治疗知情同意并签署知情同意书。治疗过程中观察组脱落3例(1例因出差中断治疗，2例自行退出中止治疗)，对照组脱落2例(1例因烫伤中断治疗，1例因工作调动中止治疗)，最终纳入结果分析61例。两组患者性别、年龄、病程、体质量指数(BMI)一般资料比较差异均无统计学意义(均P>0.05)，具有可比性，详见表1。
1.2 诊断标准
西医诊断标准：参照中华医学会骨科学分会的《骨关节炎诊治指南(2007年版)》[7]中KOA的诊断标准。
中医证候标准：参照国家中医药管理局颁布的《中医病证诊断疗效标准》[8]和《中药新药临床研究指导原则(试行)》[9]中膝痹病的肾虚髓亏型：关节隐隐作痛，腰膝酸软，屈伸不利，伴有头晕、耳鸣、目眩，舌淡红、苔薄白，脉细弦。
1.3 纳入标准
①符合上述诊断标准者;②2周内未采用治疗本病的相关药物者;③年龄40～75岁者;④自愿参加本研究并签署知情同意书者;⑤有良好的依从性者。
1.4 排除标准
①妊娠或哺乳期妇女;②合并可能累及膝关节的免疫系统疾病者，如风湿性关节炎;③膝关节结构已严重变形或畸形者;④合并有严重内科方面疾病及精神疾病的患者;⑤对本试验操作过敏者。
2 治疗方法
2.1 观察组
取穴：患侧内膝眼、犊鼻、足三里、悬钟。操作：患者仰卧位，腘窝下垫一松软被子，屈曲约90°角，双足跟置于治疗床上。所有穴位以75%医用乙醇进行严格消毒后，均采用0.30 mm×40 mm针灸针，内膝眼向外上方透刺，犊鼻向内上方透刺，足三里、悬钟直刺，所有穴位进针深度30~35 mm，进针后施以捻转补法，使针下得气即可。在内膝眼、犊鼻、足三里、悬钟4穴针柄上各加一段长2 cm的艾段(南阳百草堂天然艾草制品有限公司，规格：18 mm×200 mm)，然后点燃艾段底部，燃烧完毕再重复施灸1壮，共灸2壮。为防止烫伤皮肤，针柄上的艾段近皮肤端与皮肤相距约2 cm，患者自觉温度过高时用特制的小纸片隔垫。同时用艾条对双侧涌泉穴进行温和灸，患者双足底自然放松，然后点燃艾条一端，另一端插入针灸针包装盒内进行固定，将其置于弯盘上，燃火端对准涌泉穴，与皮肤距离2～3 cm，根据患者耐受度调整距离。每次 治疗30 min，每周治疗3次(隔日1次)，连续治疗6周。
2.2 对照组
仅进行温针灸治疗，取穴、操作及疗程同观 察组。
3 疗效观察
3.1 观察指标
(1)西安大略和麦克马斯特大学骨关节炎指数(WOMAC)量表评分[10]：评估患者治疗前后关节炎严重程度，包括疼痛(平地走路、上下楼梯等5项，共20分)、僵硬(早晨醒来时等2项，共8分)及关节日常活动功能(上楼梯、下楼梯、坐位起立等17项，共68分)3个方面，共24个参数，总评分最低0分，最高96分，分数越低表明膝关节运动功能越好。
(2)膝关节腔内积液：由超声科专人操作，采用Sequoia 512型彩色多普勒超声诊断仪(西门子公司)，频率调至9～12 MHz，测定患者治疗前后关节积液深度，以髌上囊部位的最大前后径作为积液深度。按Walther积液分级标准[11]评定积液量：Ⅰ级为无积液;Ⅱ级为轻度积液，积液深度≤5 mm;Ⅲ级为中等积液，积液深度5～10 mm;Ⅳ级为明显积液，积液深度≥10 mm。
(3)炎性细胞因子含量：分别于治疗前和治疗6周结束后抽取患者静脉血，由检验科专业人员操作检验，采用ELISA法测定患者血清白介素-1β(interleukin-1β，IL-1β)、肿瘤坏死因子-α(tumor necrosis factor-α，TNF-α)的含量;采用免疫浊度法测定患者血清超敏C-反应蛋白(hs-CRP)的含量。
3.2 疗效评定标准
参照WOMAC评分[12]，采用尼莫地平法评定疗效，疗效指数=[(治疗前骨关节炎指数总分-治疗后骨关节炎指数总分)÷治疗前骨关节炎指数总分]×100%。显效：疗效指数≥50%;有效：疗效指数≥25%，且<50%;无效：疗效指数<25%。
3.3 统计学处理
应用SPSS 20.0统计软件对数据进行统计分析，计量资料采用均数±标准差()描述，若符合正态性和方差齐性者，组间比较采用两独立样本t检验，组内治疗前后比较采用配对样本t检验;若不符合正态性或方差不齐者，则选用非参数检验。计数资料采用χ2检验，等级资料采用Wilcoxon秩和检验。以P<0.05为差异有统计学意义。
3.4 治疗结果
(1)两组患者治疗前后骨关节炎指数评分比较
两组患者治疗前关节疼痛、僵硬程度、日常活动功能评分比较，差异均无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。两组患者治疗后关节疼痛、僵硬程度、日常活动功能评分均较治疗前明显降低(均P<0.05)，表明两组患者的临床症状均得到改善;治疗后观察组关节疼痛、僵硬程度、日常活动功能评分低于对照组(均P<0.05)。见表2。
(2)两组患者临床疗效比较
观察组总有效率为93.3%，对照组为87.1%，观察组临床疗效优于对照组(P<0.05)。见表3。
(3)两组患者治疗前后膝关节腔内积液量分级情况比较
两组治疗前膝关节腔内积液量分级情况比较，差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。两组患者治疗后膝关节腔内积液量分级情况均较治疗前明显改善(P<0.05);治疗后观察组膝关节腔内积液量分级情况明显优于对照组(P<0.01)。见表4。
两组患者治疗前血清IL-1β、TNF-α、hs-CRP含量比较，差异均无统计学意义(均P>0.05)，具有可比性。两组患者治疗后血清IL-1β、TNF-α、hs-CRP含量较治疗前明显下降(均P<0.05)，表明两组患 者的关节炎性反应均得到控制;治疗后，观察组血 清IL-1β、TNF-α、hs-CRP含量低于对照组(均 P<0.05)。见表5。
(4)两组患者治疗前后炎性细胞因子含量比较
4 讨论
膝骨关节炎(KOA)属中医学“痹症”范畴，流行病学统计显示，中国60岁以上者膝骨关节炎发病率高达42.8%[13]。目前西医治疗以手术和口服西药为主，而长时间口服药物不良反应大，患者接受程度低;手术存在费用高、术后并发症大等风险。
《医学入门》云：“凡病药之不及……必须灸之也”，有“灸治百病”之说。研究[14-16]证实，温针灸治疗KOA具有良好的疗效。温针灸是针刺与灸法的有机结合，兼有针刺和艾灸温通的双重作用，是具备补益气血、温经通络功效的疗法。内膝眼、犊鼻为KOA常见痛点，属局部取穴，针刺可直达病所;足三里为多气多血胃经之合穴，有补益气血、扶正培本、舒筋活络之效;悬钟为髓之会，有生髓益骨之功，在此4穴行温针灸，使艾灸温热力量直达病所，促进局部血液循环。
本研究针对肾虚髓亏型，辨证选取涌泉穴进行温和灸。涌泉是足少阴肾经之井穴，其名出自《灵枢· 本输》：“肾出于涌泉……为井木”。《灵枢·顺气一日分为四时》提出：“病在藏者取之井”，因此涌泉具有益肾填髓、通经活络之功。《难经· 六十五难》又云： “所出为井……万物之始生”，井穴为四肢末端阴阳经气交汇之处，是根结所在，故涌泉为肾中精气之始出，在五输穴中又被称为水的源头。然而《千金翼方》云：“涌泉刺深杀人”，若对涌泉进行针刺，疼痛较甚，患者难以接受，因而采用灸法。艾灸涌泉可借助艾叶芳香、温热的作用，促进肾气之源充盛，源盛则水涨船高，可将肾之经气由井木向上生发滋润，进而使肾中精气旺盛，推动足少阴肾经的经气运行，经气畅通，通则不痛，达到从根本上消除膝关节疼痛的目的。同时现代研究[17-18]表明，氧自由基可引起关节软骨细胞和软骨基质损伤，灸涌泉穴可加快自由基代谢，减轻组织受损程度[19]。因此灸涌泉治疗膝骨关节炎有理论依据支持。
本研究结果显示，治疗后观察组膝关节腔内积液量改善程度较对照组更显著。现代医学研究[20]认为，人体的足底部有丰富的末梢神经网以及毛细血管、毛细淋巴管等，通过刺激涌泉穴可以加强经络之间的联系，能有效改善局部毛细血管、毛细淋巴管的通透性，调整人体的代谢过程，确保下肢静脉血液的良好循环，促使患肢肿胀、疼痛等症状消失。艾灸涌泉穴可通过药物-穴位-经络的途径，使经络通畅，气血旺盛，达到“诸脉皆通，通则疾除”的效果，从而促进关节积液的吸收。
相关研究表明，关节功能的下降与相应促炎性细胞因子的高浓度有关，其中血清TNF-α、IL-1β为机体中重要的促炎性细胞因子，参与KOA的发生与发展过程，是骨关节炎发病进程中的重要介质[21];血清TNF-α、IL-1β、hs-CRP是对KOA治疗效果进行评估和监测的可靠指标[22-24]。本研究结果表明，针对肾虚髓亏型膝骨关节炎患者采用温针灸联合涌泉灸治疗，其血清IL-1β、TNF-α、hs-CRP下降水平较对照组更为显著，提示温针灸联合涌泉灸可有效减轻患者膝关节炎性反应。观察组治疗后在改善膝关节疼痛、僵硬程度、日常活动功能评分方面优于对照组，观察组总有效率为93.3%，亦优于对照组的87.1%，在一定程度上说明涌泉灸可延缓膝骨关节炎疾病进程。总之，温针灸联合涌泉灸治疗肾虚髓亏型膝骨关节炎操作简单、效果明显、无痛无创，易于推广，值得临床借鉴。(选自《中国针灸》杂志2019年第八期)
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