【时间】2023-03-14 10:30
【案号】0000059729
【患者】李某，男，34岁。
【主诉】腰痛2月余。
【病史】春节后无明显诱因出现腰痛，未经治疗，朋友介绍来诊。
【现症】时有腰痛，弯腰或久坐起立时明显，重时右侧臀部疼痛。
【体征】痛点位于下腰段右侧，腰椎前屈时明显，立位屈髋受限。右侧髂嵴上缘触及纵行条索，压痛（+），右侧髂后上棘外侧触及外下斜行条索，压痛（+）。臀肌紧张试验（+）。
【影像】未查。
【诊断】臀大肌损伤；竖脊肌损伤；
【治疗】刃针松解臀部条索。中药热奄包自行热敷善后。
【结果】刃针治疗后腰椎前屈腰痛消失。
【讨论】腰部疼痛，弯腰或久坐起立时明显，髂嵴上缘触及纵行条索，压痛（+），诊断为“竖脊肌损伤”。重时右侧臀部疼痛，弯腰或久坐起立时明显，髂后上棘外侧触及外下斜行条索，与臀大肌走行方向一致，压痛（+），臀肌紧张试验（+），诊断为“臀大肌损伤”。
弯腰时脊柱前屈、髋关节屈曲，竖脊肌与臀大肌被拉长，二肌离心收缩，损伤处受到牵张而疼痛。久坐脊柱前屈、髋关节屈曲，竖脊肌、臀大肌被拉长。起立时腰椎与髋关节同时后伸，竖脊肌与臀大肌向心收缩，损伤处受到牵张而疼痛。
患者臀大肌损伤，臀肌紧张试验（+），立位屈髋受限，且腰痛加重，臀大肌损伤可能为屈髋受限之因。患者屈髋受限，弯腰时腰椎前屈代偿，竖脊肌离心收缩过度、加重损伤而疼痛。换言之，屈髋受限为竖脊肌损伤之因，治疗时松解臀大肌而腰痛得解，治病求因之故也。
【按语】急则治标效速，缓则治本效久。运用得当，治病求因或兼而有之，且不必面面俱到。
【相关知识】
1、肌肉功能角度：
弯腰时，脊柱前屈，髋关节屈曲，臀大肌被拉伸，臀大肌损伤，痉挛性保护，导致屈髋受限，脊柱需前屈代偿，此时腰背肌处于离心收缩状态，因过度拉伸而损伤，造成腰痛。
久坐时，脊柱前屈，髋关节屈曲，导致脊柱前方的腰大肌短缩，脊柱后方的腰背肌及臀大肌处于被拉长、无力状态。起立时，髋关节伸展，脊柱后伸，臀大肌伸髋无力，脊柱后伸代偿，无力的腰背肌发力过度而损伤，造成腰痛。
刃针松解臀部条索，臀大肌被激活，痉挛解除，肌肉弹性及力量恢复，髋关节屈伸活动自如，脊柱代偿减少，腰背肌负担减小，遂腰痛消失。
2、局部筋膜角度：
腰背部的竖脊肌、背阔肌与臀大肌在骶骨及髂嵴存在重叠附着区域，此区域各肌腱膜均与胸腰筋膜相连，胸腰筋膜能够进行上、下半身的力量传递，臀大肌痉挛，牵拉胸腰筋膜，胸腰筋膜紧张，无法有效进行上、下半身力量传递，导致腰痛，刃针松解臀部条索，胸腰筋膜张力减小，力量传到恢复，遂腰痛消失。
3、整体筋膜链角度：
任何一个动作的产生都不是肌肉的孤立运动，而是需要一系列的肌肉运动与筋膜传导，这种整体观的体现即为筋膜链，当筋膜链的一端，或一个单元出现紧张，可以导致另一端或整条筋膜链出现问题。在躯干向前及向后运动的筋膜链中，腰大肌、竖脊肌、背阔肌、臀大肌均为关键筋膜单元。此案中，刃针松解臀部条索，一个筋膜单元张力减小，筋膜单元所在筋膜链张力均得到改善，遂腰痛消失。
无论从肌肉功能、局部筋膜及整体筋膜链任意角度分析，均离不开结构辨证，都是中医上病下治的体现。
附：
一、肌肉
腰大肌：
腰大肌在脊柱腰部两侧，呈纺锤状，上部位于腰方肌的内侧，中部居髂肌的内侧。起自第12胸椎体、上4个腰椎体和椎间盘的侧面，以及全部腰椎横突。肌束向下逐渐集中，联合髂肌的内侧部，形成一个肌腱，穿过腹股沟韧带的肌腔隙，贴于髂耻隆起的前面及髋关节囊的前内侧面下行，止于股骨小转子。
此肌收缩时，可屈大腿并旋外，当大腿被固定时，则屈脊柱腰段而使躯干前屈。
竖脊肌：
又称骶棘肌。为背肌中的最粗大者，居背肌的深侧，填充于棘突与肋角之间的深沟内，以一总的肌腱及肌束起自骶骨背面、第 11-12 胸椎和腰椎的棘突及其棘上韧带、髂嵴后部及胸腰筋膜。肌束向上，在腰部开始分为三个纵形的肌柱，外侧者叫髂肋肌，中间者叫最长肌，内侧者称为棘肌，每个部分自下而上又分为三部。
一侧收缩，使躯干向同侧屈，双侧收缩时，竖直躯干。
背阔肌：
位于位于腰背部和胸部后侧，为全身最大的阔肌，呈直角三角形，上内侧部被斜方肌覆盖，以腱膜起自下6个胸椎棘突、全部腰椎棘突、骶中嵴、髂嵴外侧唇后1/3.以3—4个肌齿起自下3—4个肋骨外面，有时有小部分肌纤维起自肩胛骨下角背面。肌纤维斜向外上方，逐渐集中，经腋窝的后壁、肱骨的内侧绕至大圆肌的前面，于大圆肌腱外侧移行于扁腱，止于肱骨小结节嵴。
此肌收缩时使肱骨后伸、旋内即内收。当上肢上举被固定时，则拉躯体向上。
臀大肌：
几乎占据整个臀部皮下，与臀部皮下脂肪组织共同形成臀部凸隆的外形，为一不规则的四方形扁肌，较厚，覆盖臀中肌的后部及其他臀肌的全部（阔筋膜张肌除外）。此肌以广泛的短腱起自臀后线以后的髂骨背面、骶骨下部、尾骨的背面及骶尾之间的韧带、胸腰筋膜和骶结节韧带。肌纤维平行斜向外下方，至股骨上部，上部（大部分）移行于髂胫束的深面，下部（小部分）止于股骨臀肌粗隆。
此肌收缩，可伸大腿，并稍旋外，当大腿被固定时，则使骨盆向后倾斜，维持身体站立姿式。
二、筋膜
胸腰筋膜：
覆盖于躯干背侧肌肉上的致密结缔组织，协助维持腰椎骨盆区域的稳定。分前、中、后3层，前层经腰方肌前面，走行于腰方肌和腰大肌之间，止于横突；中层在腰方肌和竖脊肌之间，内侧止于腰椎横突，外侧与腹横肌的腱膜相延续；后层附着在胸、腰椎棘突，棘间和棘上韧带，在下后锯肌水平，与竖脊肌腱膜相混合，向下覆于髂骨背面，直达骶结节韧带。后层为下后锯肌和背阔肌腱膜起源，此外还有部分筋膜向外侧移行，成为臀大肌腱膜的起源。
胸腰筋膜能够传递上、下半身的力量；将脊柱压力最小化；稳定脊柱。
躯干前向运动的肌筋膜序列：
小的面肌连接至肌肉纤维前轨迹单元(拮抗肌连接至后序列)，一些肌纤维与颈阔肌结合起来。此肌肉将面部与胸肌筋膜联合。深层颈筋膜表层包围着二腹肌，这是张口动作最重要的肌肉”。双层筋膜结构胸锁乳突肌，这是对颈部前运动最重要的肌肉。颈部横膈膜连接颈深肌(颈长肌、头长肌)与浅层颈深筋膜。
有时,胸锁乳突肌的胸骨附着处通过其他几处纵向纤维与腹直肌胸骨附着处连接。该处肌肉因胸骨硬度,故无躯干前运动的功能。
腰部前运动由腹直肌左右两部分完成。三个或以上腱划在肚脐上方穿过此处肌肉。
骨盆前向运动，一部分由腹直肌在耻骨附着处收缩完成,一部分由髂腰肌进行收缩完成。髂筋膜与腹横筋膜和股四头肌的股内侧肌筋膜相连。
躯干后向运动的肌筋膜序列：
头部后向运动序列始于眉毛内侧缘。眼轮匝肌、皱眉肌和眼部上直肌都聚于此点。
眼轮匝肌下纤维降至与提上唇肌和降眉间肌连接。轮匝肌上纤维与枕额肌相连,后者为帽状腱膜或浅层颅筋膜的两个张肌,附着在头皮上。同颈阔肌一样,这两处肌肉均位于皮下组织内。颅深筋膜或帽状筋膜位于两层疏松结缔组织间的帽状腱膜之下。这两层疏松结缔组织可使帽状筋膜将张力自后头区向面部传输,不受头皮滑动的影响，反之亦然。颅深筋膜与枕骨底部的项筋膜相连。
头部后向运动过程中,头半棘肌 头棘肌和头最长肌牵引颅筋膜远侧。颈部后向运动过程中,颈半棘肌、颈棘肌和颈最长肌(后者源于胸廓筋膜)牵引近侧胸阔筋膜和远侧项筋膜。
在胸部后向运动、腰部后向运动和骨盆后向运动过程中,胸腰筋膜受到的张力相似。与项筋膜及其连接的筋膜一样,在躯干后运动(直腰)过程中,该筋膜在多个体节间起着桥梁的作用。
骶骨,竖脊肌和臀大肌附着在胸腰筋膜上。大腿固定不动或处于闭链运动时,臀大肌参与骨盆后向运动。胸腰筋膜浅层及深层所环绕的竖脊肌的肌肉链形成了躯干后向运动序列。臀大肌将该序列与下肢后向运动序列相连。
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