中医对类风湿关节炎病因病机的认识
中国中医研究院广安门医院风湿免疫科 张华东
课前问答：
根据病邪所犯人体部分的不同可分为哪几种痹病?
A 皮痹、肉痹、筋痹、脉痹、骨痹 B 心痹、肺痹、脾痹、肝痹、肾痹 C 行痹、痛痹、着痹
何为六淫？
A 风、寒、湿 B 燥、暑、火 C 以上都是
类风湿关节炎是一种常见的以关节病变为主的慢性全身性自身免疫疾病，其不仅侵犯与骨骼连接的滑膜、软骨、韧带、肌腱和肌肉等组织，还影响到心、肺、血管等器官。女性发病多于男性，作用期与缓解期交替，人体消耗大，致残率高。祖国医学认为类风湿关节炎属于“痹病”范畴，更与古籍中“历节病”、“风湿”、“鹤膝风”等病的描述相似。
中医对类风湿关节炎病因病机的认识最早见于《内经》，《素问?痹论》指出“风、寒、湿三气杂至，合而为痹，其风气胜者为行痹，寒气胜者为痛痹，湿气胜者为著痹也”，“所谓痹者，各以其时重感于风寒湿者也”。除此之外，《素问?痹论》还认为“所谓饮食居处，为其病本”，痹病的产生又与饮食和生活环境有关。而在《素问?评热病论》中曰：“风雨寒热，不得虚 ，不能独伤人”，“不与风寒湿气合，故不为痹”。可见古人对类风湿关节炎的发病即看到了其外部因素，同时也意识到了它的内因，概括的说风、寒、湿、热邪是类风湿关节炎发生发展的外部条件，而诸虚内存，正气不足才是其发病的内部原因，正如隋?巢元方所著《诸病源侯论》一书中《卷一?风湿痹》云：“风湿痹病之状，或皮肤顽厚，或肌肉酸痛。风寒湿三气杂至，合而成痹，其风湿气多，而寒气少者，为风湿痹也；由血气虚则受风湿，而成此病。久不瘥，入于经络，博于阳经，亦变令身体手足不随。”由此可见类风湿关节炎的发病即有外因，又有内因，外因为标，内因为本，内外相互联系，相互作用，使类风湿关节炎在中医的病因病机中表现得纷繁错乱，复杂而多变，以下为临床中的几个方面：
1． 外感六淫诸邪是类风湿关节炎发病的外部因素
《内经》所谓风寒湿三气杂至合成为痹的论点，是中医对类风湿关节炎六淫致病最早论述，目前多将其分为感受风寒湿邪而发的风寒湿痹，以及因感受湿热之邪或风寒湿邪化热而发的湿热痹。
风寒湿邪侵犯人体多是由外而内，或由于久居寒冷，失于保暖，或住所潮湿，或睡卧当风，或触冒风雨，或水中作业，或劳累后感湿受寒，或汗出人水均可使人卫外功能减弱，使风寒湿邪入侵，阻滞经络，血脉阻塞，关节凝滞，使气血运行不畅，而成痹病。风邪为百病之长，善行而数变，易伤阴而耗气，多为诸邪先锋，所以行痹多表现为关节游走性疼痛，肌肉走窜而疼，痛无定处，恶风汗出。寒为阴邪，其性凝滞而收引，易伤阳气，可使气血不通，不通则痛，故寒痹多有关节冷痛肿胀，疼痛剧烈，屈伸不利，局部自觉寒冷，畏惧风寒，四肢作冷，肌肤麻木，多有晨僵，偶寒加重，得温而减，《素问?举痛论》曰：“寒气入经而稽迟。泣而不行，客于脉外则血少，客于脉中则气不通，故卒然而痛”。更有因寒损阳，人体阳气受损，失于温煦，阴寒内生，故可加重疼痛。湿为阴邪，其性重着粘滞，迁延日久，气血不和，经脉不畅，留注关节，所谓“湿胜则肿”，因此着痹多表现为关节肿胀，肢体麻木，屈伸不利；因湿困脾，亦可湿从中生，并见纳呆，肢体困重乏力，便溏，使病程更为缠绵难愈。
风、寒、湿三邪虽然可以各自发为行痹、痛痹、着痹，病因似为简单，病机似为单一，但临床上多以两两合病，或三邪并发者尤为多见，如风湿共病者，以关节肿胀疼痛，部位不固定，时上时下，时左时右，此起彼消，时有恶风，汗出不多，肢体困重，多为风湿之邪侵入肌体，闭阻经络，留注关节，风湿相博，两邪乱经所致。寒湿者，关节肿胀，局部作冷，疼痛剧烈，肢冷不温，四肢肌肤麻木，恶寒喜暖，遇寒加重，遇热减轻，晨僵时久，此是寒湿之邪外侵，“寒胜则痛”，寒性凝滞，湿性粘着，使气血不和，经脉不畅，伤及阳气，阳失温煦所致。风寒者，可见肢体疼痛剧烈，游走不定，痛无定处，屈伸不利，恶风畏寒，或微发热，无汗，头身疼痛，遇寒则重，得暖则减，此是寒为阴邪，凝滞而收引，风性善行数变，风寒之邪侵袭肌体，闭阻经络关节，凝滞气血，阻遏经脉，消伐阳气，使气血运行不畅所致。更有风寒湿痹者，临床表现更为繁乱，虽然风、寒、湿三邪共同致病，病机交错复杂,但亦各自有所侧重不同之处。
因湿邪有寒、热之分，张仲景对湿热之邪致痹有所论及，其云：“湿家病身发热”，“湿家为病，一身尽痛，发热”，“湿家身烦痛”等，其把此发热描述为“日晡所”，与类风湿关节炎的发热特点多有相似之处。湿热痹证，其病因可以是感受风湿之邪入里化热，或为风寒湿痹经久不愈，蕴而化热，或湿热之邪直中入里，或素体阳气偏盛，或喜食辛辣肥甘，内有蕴热，清?顾松园在《顾氏医镜?症方发明五?痹》中指出：“邪郁病久，风变为火，寒变为热，湿变为痰”，又如叶天氏在《临正指南医案?卷七?痹》所言：“从来痹证，每以风寒湿之气杂感主治。召恙不同，由于暑暍外加之湿热，水谷内蕴之湿热，外来之邪,著于经络，内受之邪，著于腑络”，可见以上病因均可使湿热交蒸，气血瘀滞于经脉关节，因湿性粘滞，病程缠绵难解，所以临床上可见关节肌肤欣红肿胀，疼痛，重着，抚之有热感，或久触而灼，口干不欲饮，心烦不安，溲黄便干，面赤，皮肌红斑，身热咽痛，或自觉发热等。其中辨证多以关节肌肉局部皮肤触之热与不热为鉴别要点。吴鞠通在《温病条辩》以“湿聚热蒸，蕴于经络，寒战热炽，骨骱烦痛，舌色灰滞，面目痿黄，病名湿痹，宣痹汤主之”来描述热痹的特点。
２．正气不足是类风湿关节炎发病的根本内部原因
类风湿关节炎发病的基础首先是人体禀赋不足，素体气虚，或因饮食不节，涉水冒雨，起居失于调节，引起气血不足，肌肤失养，腠理空虚，卫外不固，外邪易于入侵，阻塞气血经络，留注于经络、关节、肌肉，而致本病。也可以因房劳过度内伤肾气，精气日衰，则邪易妄入，又因过逸之人，缺少锻炼，正气渐虚，筋骨脆弱，久致肝肾虚损，气虚血亏，后天失于濡养，稍有外感，邪易乘虚而入，与血相博，阳气痹阻，经络不畅，瘀痰内生，留注关节。还有既病之后，无力趋邪外出，以至风、寒、湿、热之邪得以逐渐深入，留连于筋骨血脉，使气血不畅而成痹病。由此可见正虚于内是发病的根本因素。若久病不愈，可以内舍于脏腑，《内经》云：“五脏皆有所合，病久不去，内舍其合也”。类风湿关节炎起初表现在筋脉皮骨，病久而不愈则可内传入脏，《内经》曾按五脏归属将其分为五脏痹，一旦伤及五脏，则病情深重，反过来可以加重肢体关节的症状，形成相互影响的恶性循环。类风湿关节炎多易侵犯肺、脾、肝、肾四脏，此与肾主骨，肝主筋，脾主肉，肺主皮毛有关，使脏腑气血阴阳随之亏虚。其虚，所阳虚者，以其卫外不固，而易受风、寒、湿邪所伤；所阴虚者，阳愈盛，本欲生热，更易被风、湿、热邪所伤，而成风湿热痹。其虚证所表现出来的症状除了与其阴阳所偏，寒热所别，五脏归属不同外，还与其所感外邪的性质有关。
阴阳失调对类风湿关节炎的起病、发展、转归以及愈后都起着至关重要的作用，人体先天禀赋不同，阴阳各有偏盛偏衰，更有所感外邪的不同，因此类风湿关节炎有寒与热之不同表现。正象《素问痹论》中所说“其寒者，阳气少，阴气多，与病相益，故寒也；其热者，阳气多，阴气少，病气胜，阳遭阴，故为痹热。
３．瘀血痰浊使类风湿关节炎病因病机纷繁缭乱
瘀血痰浊可以是诱发类风湿关节炎的病因，也是类风湿关节炎的病邪作用人体的病理性产物。一方面，类风湿关节炎的发病在中医认为正气不足，脏腑气血阴阳失调是其内部的重要因素，并会产生瘀血与痰饮。而另一方面，类风湿关节炎又是一种慢性缠绵日久的病变，留连日久，与外邪的作用相合，又可以加重瘀血和痰浊。如风寒袭肺，肺气郁闭，聚液成痰，寒凝而成浊；湿困脾土，脾失健运，水液不能正常运化，停于体内，或注于关节，也可湿聚成痰；久痹不愈，伤及肝肾，肾阳不足，气化无力，水道不通，水液上泛，聚而为痰；若肾阴不足，阴虚化火，虚火炼液成痰；气血不畅，肝气郁滞，气郁化火，炼液成痰；或久痹化火，或外热内侵均可成痰。另外，风寒湿热之邪内犯人体均可造成气血经脉运行不畅，而成瘀血，加之痹证日久，五脏气机繁乱，升降无序，则气血逆乱，亦成瘀血，痰浊与瘀血，相互影响，相互作用，相互加重，而成恶性循环，使痰瘀互结，胶着于关节，闭阻经络血脉，并使关节、皮肤、肌肉、筋骨失于濡养，造成关节肿大，变形，疼痛剧烈，皮下结节，肢体僵硬，麻木不仁，其疾病顽固难愈，称此时的类风湿关节炎为顽痹。如清?董西园论痹之病因，“痹非三气，患在痰瘀”。
总之，类风湿关节炎的发病是内因与外因相互作用的结果，六淫外感是致病的外在因素，或风寒合病，或寒湿杂病，或风湿相兼，或湿热相合，使气血运行不畅而发病。正气不足，人体禀赋阴阳各有偏盛偏衰，使人体容易被外邪所伤，是类风湿关节炎发病的根本原因，也是发病的内在基础。病邪作用于人体产生瘀血痰浊，而瘀血痰浊也是类风湿关节炎发病的病因之一，瘀血痰浊既阻滞气血经脉，又相互影响，相互作用，使瘀血痰浊互相交结，胶着于经络血脉和肌肤筋骨关节，使类风湿关节顽固难愈，成为顽痹，迁延时日，久痹入络，经久不愈。痹证日久，首先是风寒湿痹或热痹久病不愈，气血阻滞日久加重，瘀血痰浊阻痹经络，临床可表现为关节肿大，屈伸不利，皮肤瘀斑或结节；其次是外邪入侵，日久不去，使气血伤耗，而造成不同程度的气血亏虚的症候，严重者甚至可以表现出阴阳俱损的症候；最后因其气血阴阳亏虚，卫外不足，又容易复感于邪。因病邪所伤及脏腑不同，又分为心痹、肺痹、脾痹、肝痹、肾痹，之五脏痹。也可根据病邪所犯人体部分的不同，形成皮痹、肉痹、筋痹、脉痹、骨痹之五体痹。
综上所述，正气不足，使人体易感受六淫之邪，形成瘀血痰浊，而使类风湿关节炎发病；反之外感六淫之邪以及瘀血痰浊又可伤及正气，正气更虚，由此互相影响，加重病情，难以根除。主要病机是风、寒、湿、热之六淫邪气，侵犯人体，留注关节，闭阻经络，气血运行不畅导致。临床分型如吴鞠通所说“大抵不外寒热两端，虚实异治”，按寒热大体可分为风寒湿痹和热痹两大类。类风湿关节炎病程日久，又可见关节肿大，屈伸不利，皮肤红斑结节，气血阴阳耗损，又易复感外邪使病情加重。由于类风湿关节炎病因繁乱，病机复杂，临床表现纷繁缭乱，病程缠绵日久，所以临床用药应当仔细辨证，谨慎用药，标本兼顾，才可取得良好的治疗效果。
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