类风湿关节炎是以关 节滑膜损害为主的慢性系统性自身免疫病，其多累 及双侧手足小关节，反复的关节炎症导致关节结构 的破坏、畸形，甚或功能丧失。自《黄帝内经》起中 医学虽无RA对应名称，但总结历代医家对疾病发 病特点的描述，本病属 “痹证”范畴，在文献中又被称 为“尪痹”“顽痹”“历节”“骨槌风”等。
每一个病名 都从不同侧面或者说是从一个方面对疾病进行了描 述，但都有一定的局限性。对RA病因病机的研究 是一个不断发展的过程，临床中不断认识到该病的 病因不只拘泥于风、寒、湿，还与痰、瘀、虚相关。同 时经过临床上不断摸索，目前针对RA病因病机的 中医治疗手段取得了长足的进展，形成了一整套系 统的规范。更多临床证据提示在辨证前提下进行多 种手段的序贯及联合治疗，疗效明显优于使用单一 方法的治疗，可使患者的疾苦得到了最大限度的解 除，为临床提供了有益的帮助。
综合各医家的临床经验，目前临床上存在多种 痹证证型分类标准，这些分类标准在病变的一段时 期内可能都体现了疾病的特点，但由于缺少大宗的 循证医学依据，对疾病的认识还缺少一种系统、完备 的思路体系，因此对临床的指导意义受到了一定的 限制。依据《22个专业95个病种中医临床路径（合 订本）》 ，结合笔者的临床经验，根据病机将该病分 为6型，根据不同的证型进行辨证治疗。
风湿痹阻证
风为百病之长，易与湿邪相合，风湿之邪是致病 的外在因素。《金匮要略》云：“风湿相搏，一身尽疼 痛，法当汗出而解”；“风令脉浮……湿流关节”。提 出了风湿之邪致人关节疼痛。历代医家多认为痹证 是由于风寒湿相合，病变之初，风邪袭表，腠理不固， 湿邪浸淫，风与湿邪合，停留于筋骨间，阻滞气血， 不 通则痛。风邪由表侵淫血脉，邪正搏结，以致筋脉挛 急，滋养受限，不荣则痛，见关节拘急、疼痛，不能屈 伸。历代文献及现代临床观察都发现该病发病大多 离不开湿邪。治疗当以祛风除湿、通络止痛为主。 方如羌活胜湿汤类。
寒湿痹阻证
《素问·痹论篇》指出“：痛者寒气多也，有寒故痛 也。”寒为阴邪，主凝滞收引，易伤阳气，痹痛多以寒 邪为主因。患者外感寒邪，导致肌腠、毛窍收缩，卫 阳受损，阳气不振，气血运行不畅，气血凝滞，脉络不 通，出现疼痛；寒邪客于经络关节，经脉收引，出现筋肉拘急痉挛、关节屈伸不利等。该病发病部位在肢 体经络，病机为寒湿痹阻、气血不通，治疗以温经散 寒、祛湿通络为主。中药治疗常选用清风藤、海风藤 等以祛风散寒、引经通络。
湿热痹阻证
正如《温病条辨》指出痹证 “因于寒者固多，痹之 兼乎热者亦复不少”，急性发作期患者大多以湿热痹 证的形式出现。《金匮要略·中风历节病脉证并治第 五》云：“诸肢节疼痛，身体魁羸，脚肿如脱，头眩短 气，温温欲吐。”提出了湿热侵蚀关节、流注筋脉，气 血运行不畅，则肢节疼痛肿大；病久正气日衰，邪气 日盛，则身体逐渐消瘦；湿阻中焦，则气短呕恶；湿邪 流注下肢，则脚肿如脱。临床上常选用桂枝芍药知 母汤合四妙丸治疗。热甚痛剧者，可酌量加用忍冬 藤、虎杖、海桐皮、桑枝、白花蛇舌草等清热通络药 物。
痰瘀痹阻证
《灵枢·周痹》云：“风寒湿气，客于外分肉之间， 迫切而为沫，沫得寒则聚，聚则排分肉而分裂也，分 裂则痛。”风寒湿侵袭，经久不愈，循经入骨，久则血 凝滞，痰湿内生，经络闭塞，或气机郁滞，血行不畅， 不通则痛，或痰沫聚分肉而痛。久则痰瘀互阻，胶结 难解，则关节畸形，肿胀疼痛，此之谓 “顽痹”，病情缠 绵难愈。在RA的治疗过程中，即使早期无痰瘀舌 脉可辨，仍可依据本病必有“痰瘀”的病机，辨病施 治，适当地加入化痰通络药以提高疗效。病变晚期， 即所谓的 “顽痹”的阶段，痰瘀闭阻经络，非草木之品 所能搜剔，必予虫蚁之类方能开浊通涤，此谓“风邪 深入骨骱，如油入面，非用虫蚁搜剔不克为功” 。 常用药物有丹参、当归、赤芍、红花、乳香、没药、姜 黄、三棱、莪术、全蝎、地龙、蜈蚣等。实践证明，祛 痰通络应用得当，对改善关节功能疗效确切。
气血两虚证
陈自明《妇人良方·调经门》云“：人之生，以气血 为本；人之病，未有不先伤其气血者。”外邪侵袭或脏 腑功能失调可使气血运行失调而发生病变，反之， 气 血失和又可进一步诱发和加重机体生理功能异常。 在RA发病演变的过程中，气血病变也是诱发其发 生、发展的基本病机。患者素体羸弱、气血不足、腠 理稀松，故外邪易于侵入，气血痹阻不通，筋脉关节 失于濡养导致肢体关节疼痛、重着；既病以后，气血 不能充盈，外邪乘虚而入，正气无力驱邪，经络阻滞； 又或痰浊瘀血，阻于经络，深入关节筋脉，导致疾病 的发生。因此，气血充盛、通调则百病不生，即《素问·本脏篇》所谓“血和则经脉流行，营复阴阳，筋骨 劲强，关节清利矣”。治疗宜在脏腑辨证的基础上调 和气血，《灵枢·邪客》云“补其不足，泻其有余，调其 虚实”，一方面使人体气血阴阳之虚得补，另一方面 又能使瘀滞之气得行、痰瘀通畅，从而使机体病理因 素得以清除，气血和顺，阴平阳秘。
肝肾不足证
《素问·评热病论篇》指出：“邪之所凑，其气必 虚。”痹证的发生与素体禀赋不足、气血亏虚，尤其是 肝肾亏虚相关。肾为先天之本，藏精主骨生髓。肝 为罢极之本，藏血主筋疏通气机，统司筋骨关节。肾 虚精亏则骨节不利、骨髓不充；精血同源，精亏则气 血生化不足、肝体不得用；肝肾不足，则骨节筋脉失 荣、气血运行滞涩，发为肢体废萎不用、疼痛不已； 肝 失疏泄，易聚湿生痰，痰凝血瘀，结于皮下，则形成皮 下结节，结于关节，不通则痛。临床资料显示RA在 女性中发病率明显高于男性，其发病每与经、胎、产 相关。盖“女子以肝为先天”（《临证指南医案》）， 经、胎、产每易耗损阴血，阴损及阳，阴阳皆不足则发 病，进一步佐证了肝肾不足在痹证发病过程中扮演 了重要的角色。临床常选用独活寄生汤加减。此谓 风湿得除，肝肾得补，则痹痛自除。
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