柴胡桂枝汤.脾胃

1. 小柴胡汤转枢机利升降的机理探讨
对于少阳，古人一真以“ 枢” 相喻，开合易动是其特点，故《内经》又有“ 游部” 之说。对小柴胡汤的功效称为“ 调转枢机” 或“ 转运枢机” 。“ 少阳为枢” 的理
论，属于三阳三阴六经开、阖、枢内容之一，其原意是对少阳生理功能的概括，突
出反映了少阳在三阳功能活动中对太阳、阳明内外阳气出入所具有的转枢作用，而 在《伤寒论》中，小柴胡汤不仅出现于少阳病篇，而且也出现于太阳病篇，阳明病篇，这也充分说明了少阳位居半表半里，其位置外临太阳，故太阳为病可转入少阳；内近阳明，故少阳为病不仅易影响脾胃功能，且可转入阳明，病位比太阳为深，较阳明为浅。“ 少阳为枢” 是以取类比象的方法，来说明少阳的功能特点有如枢机主运转而能够促进并调节太阳、阳明表里阳气的正常出入。正如97条云：“ 血弱气尽，腠理开，邪气因入。” 一个“ 入” 字则表明已不在表，故不可汗，汗之徒伤正气；不在里则不可吐下，吐下则过病所伤正留邪。
小柴胡汤是通过调畅表里阳气的出入来起作用的，这可从服小柴胡汤后汗出而解得到证明。因为小柴胡汤不是发汗之剂，服后而有汗出，其中道理颇需深究。
96条是方后注“ 外有微热者，去人参，加桂枝三两，温覆微汗愈” 。汗出要微，且用温覆，可知汗出是预期症状。是兼有表证的治疗方法，用桂枝开腠达邪。当然
也寓有小柴胡汤无碍汗出的意思，不然的话，只可遵仲景所昭示的先解表，后治里
的原则分步治疗。146条太少并病言柴胡桂枝汤而不言桂枝柴胡汤除了说明邪已内
传少阳，急治少阳外，还有小柴胡汤可调畅气机出入，使营卫运行畅通，助桂枝汤
解表达邪之意。101条是小柴胡汤证误用下法，正伤较重，病势偏里，服小柴胡汤后，正气驱邪费力，故见战汗而解，汗出是枢机复常的表现。
小柴胡汤调出入以利升降可以从《伤寒论》原文的两个症状描述中得到较为圆
满的解释。
( 1) 喜呕
呕或呕逆、干呕，在《伤寒论》中凡39见。而独在96条小柴胡汤证中用喜呕，“ 喜” 有“ 好” 之意，即该症状在少阳为病时很容易见到。在（《伤寒论》方证证治准绳）中载：小柴胡汤临床759例医案共记载症状402个，5136证次，恶心、呕吐症状出现者287例，占总样本的37．8196，位列第6位。所以在小柴胡汤“ 但见一证便是” 的应用原则下，有“ 呕而发热者，小柴胡汤主之” 之应用实例。
呕是胃气上逆所致，正如《内经》所言“ 邪在胆，逆在胃” 及97条“ 邪高痛下，
故使呕也” 。但此呕非为胃中有实邪，故不用像大黄甘草汤之类的降逆止呕药来治疗。此呕足少阳枢机不利，影响阳明胃气的出入运动，使胃气升降失常。故不降胃气，而散少阳之结。郁结开，则升降复常，呕自然止。
( 2) 不大便
230条是出入与升降不利表现均等的证治，胁下硬满，出入不利；不大便而呕，
升降不利。正因为不大便才名阳明病，其实质是少阳病，列于此有鉴别之意，以与
典型的承气汤所治阳明病相区别，区别之处在于舌上白苔。呕止便通的机理，仲景
用“ 上焦得通，津液得下，胃气因和，身溅然汗出而解” 来论述。此处言上焦，一
是说明其治不在中焦，因为呕和不大便与中焦关系密切，是辨证论治，不是辨症论
治。二是《内经》称“ 上焦开发，宣五谷昧，熏肤充身泽毛” 之论，故此处上焦有
治外之意，也就是调畅气机之出入，所以言溅然汗出而解，不治大便而大便自通。
冉雪峰释日：“ 上气通则下气通，内气通则外气通，滚然汗出而解。上下内外，整体大和，隔二隔三，层层昭显。此与太阳篇复与柴胡汤，必蒸蒸而振，却发热汗出而解，同一妙用。
从上述症状的分析中我们可以得出小柴胡汤证升降出入并调而以调出入为主，即146条所说的“ 外证未去者” 。外证则出入不利使然，而调出入却每每可使升降复常，这是中医整体观念的深刻内涵所在。

朱某，女性，67岁。1997年8月22日初诊。泄泻月余，大便质稀，甚至如水
样，日行4～5次，伴腹部微疼，无恶寒发热。患者每曰晨起必行1次大便，且质稀，腹部害温喜按，口渴喜凉饮，但因腹部畏寒又不敢贪凉，腹部漉漉有声。舌质光红，无苔，脉弦，查大便常规正常，先后服西药( 不详) 及中药养阴利湿剂、连梅汤、半夏泻心汤等均不见效，予小柴胡汤试服。处方：柴胡24g，黄芩、半夏各12g，党参15g，甘草6g，生姜3片，大枣5枚。每曰1剂，水煎2次温服。6剂后口渴明显减轻，饮和水量减少，大便日行两次，质较前稠，已成形，但腹部仍有畏寒微疼。病己显露转机，上方加桂枝l og，白芍30g，继服6剂。药尽腹疼止，大便正常，舌生薄白苔，诸症悉除。随访4月无复发。

韩姓女，年52岁。患大便干结已有年余，每三四日始解大便 一次，必登厕努责，以致衣里汗出湿，力竭声嘶。大便虽下，而人已疲惫不支。除便秘外，尚有胸胁发满，口苦心烦等证，其脉弦直，苔则白滑。余分析其证，便秘系属阳明，胸胁发满，口苦脉弦，则又属少阳，观其舌苔自而不黄，则与230条文义相符，故不用承气汤，而用小柴胡汤，以察论中“ 津液得下” 之言。患者连服三剂，不惟胸胁之满已除，而大便也爽然而下，每日一解，恢复正常。此则“ 上焦得通，津液得下” 之谓。
两案一为泄泻，一为便秘，同属津液代谢失常所致，津液的运行及代谢外而为汗，濡润皮肤；下输膀胱及大肠，代谢后排出体外，故《内经》论治水之法，有“ 开鬼门，洁净府” 之论。中医又有提壶揭盖( 宣肺) 利小便之治。都形象说明了内外
统一的关系。在《灵枢· 大惑论》中有“ 肠胃大而皮肤湿，而分肉不解焉。肠胃大
则卫气留久，皮肤湿则分肉不解，其行迟……其肠胃小，皮肤滑以缓，分肉解利，卫气之留于阳也久，故少瞑焉。” 虽是论寤寐机理，但从肠大、肠小、皮肤湿、皮肤滑可以悟出气机出入不利可影响胃肠升降运行。出入利则皮滑肠小；出入不利则皮肤湿肠大。上述二案病机则一为入多出少，津液不能外出，偏渗大肠而致泄泻：一为出多入少，津液不能下渗大肠，而致无水舟停。虽病不同，但同属出入不畅，故可以小柴胡汤枢转内外而奏效。
2. 柴胡桂枝汤治疗胃疾的理法方药探讨
中医的特色在于整体观念和辨证论治。柴胡桂枝汤能够在临床上屡起沉疴，也是在整体观念和辨证论治的指导下运用的。
( 1) 脾胃出入理论的中医学基础
气是维持人体生命结构，表达生命运动活动的精微物质。气是物质性的，同时又是功能性的。《内经》提出了“ 以名命气” 和“ 以气命处” 的划分方法。物质性属于“ 以名命气” 一类。这类气都有明确的物质来源，在人体生命活动中，其物质性也没有改变。如真气、营气、卫气等。“ 以气命处” 的一类，皆是在人体生命活动中
各组织器官表现出的不同的功效和作用，如以脏腑为处日心气、肝气、胃气等；以五体为处的血脉之气，肌肉之气及胸气、腹气等。中医学的气有上述特点，造成了把脾胃之气与营气、卫气相提并列的现象，实属本末倒置。因为论述脾胃病变只言脾胃之气而不及营卫，而营卫在人们的一般思维里就是指肌表，在表则有气机之出入，在里则易忽略，这是未言脾胃出入的一个原因。除了《内经》中多处言及营 卫产生于中焦由水谷精微所化外，还有多处论及营卫之气运行不利而出现的脾胃病证。如《灵枢· 卫气行》“ 卫气之留于腹中，搐积不行，苑蕴不得常所，使人支胁胃中满。” 《伤寒论· 辨脉法》言：“ 中焦不治，胃气上冲，脾气不转，胃中为浊，营卫不通，血凝不流。” 《金匮要略· 水气病脉证并治》言：“ 寸口脉迟而涩……手足逆冷，则营卫不利，营卫不利，则腹满胁鸣相随” 。都说明了脾胃为病与营卫出入异常之间的密切关系。而在中医学中却少有脾胃出入理论的论述。
刘氏：“ 无论升降出入之间的辩证关系，还是脏腑的生理病理等，都无不说明脏腑之气皆有升降出入的运动形式。只言升或者降一个方面，实属得一而失诸。”
诚为深识中医者。其实脾胃不言出入而只言升降有其历史的原因。在人类的日常生
活饮食中，会自然而然地察觉出水谷入口、移时排便的现象。这是推论胃主降的自发原因，进而原始解剖学可发现消化道的顺承联接和胃肠更虚更满的客观事实，这是胃主降的根本原因。
中医学是一种思维科学。因为历史的原因使古代中医对人体的认识只局限于较原始的宏观，而这远远达不到指导临床的目的。于是先辈中医便仰观天，俯察地，中参人情，根据“ 天人相应” 的观点，在“ 雨出地气，云出天气” 的自然现象下，推论出有升必有降，根据阴阳理论和“ 脾与冒以膜相连耳” 的解剖学事实，导出脾主升的结论。而脾胃有病所出现的呕吐、下利等皆反证了升降在脾胃中的重要地位。
而出入却缺少这种原始的认识生发点。其实，现代医学的某些理论却可以让我们得到某些启示。根据匡氏所说：“ 文献记载消化道通过血液与肺之间有气体交换，由此而论，消化道参与了外呼吸。…胃肠道内气体，主要依靠肠壁血液循环吸收，由肺部排出，并且肠内气体经肠壁血液循环吸收再由肺部排泄的量较肛门排出的量高出约20倍。”另外，组胚学也证实了胃肠道上皮与皮肤上皮的统一来源性。明白了中医论脾胃详升降出入的历史根源，便为我们从出入论治胃疾奠定了思想理论基础。
(2)法——调出入治胃疾
《素问· 金匮真言论》说：“ 夫言人之阴阳，则外为阳，内为阴” 。外则皮肉筋
骨脉，内则脏腑。周学海《读书随笔》‘‘升降者，里气与里气相回旋之道也；出入者，里气与外气相交接之道也。” 张氏认为表证实应包括皮肤经络与脏腑内表的病证。而运用汗法，可使分布于机体表里上下各个层次的“ 玄微府” 充分开通流畅，使津液营血流行通达，气机如入升降有序，达到启毛窍、流气血、和营卫、调升降、开壅闭、畅经络、行六腑等治疗效应。调出入可利升降，故调出入可治胃疾。
( 3) 方药析
柴胡桂枝汤：
柴胡12g、黄芩10g、桂枝9g、芍药9g、半夏6g、人参9 g、生姜6g、大枣6g；炙甘草3g
柴胡：辛苦凉，《神农本草经》言：“ 主心腹肠胃结气，饮食积聚，寒热邪气，推陈出新。” 《名医别录》“ 五脏间游气，大肠停积” ；《本草经百种录》称其为“ 肠胃药也……以其气轻清，能于顽土中疏理滞气。” 都明言其调气之功。李时珍《本草纲目》有“ 脾喜芳香，肝宜辛散。脾气舒，则三焦通利而正气和；肝郁散，则营卫流行而病邪解。” 明确指出疏肝解郁的作用点在于调畅营卫运行。
《神农本草经》中有“ 推陈出新” 作用的药物除了柴胡之外，还有大黄，一为疏解，一为荡利，治胃疾可横调可竖治之意非常明白。
黄芩：苦寒，可清泄胃热，与柴胡相合同半夏、生姜配伍，有辛开苦降之妙，而辛开苦降法是治疗胃疾特别是气机阻滞的常用大法。《金匮要略》一书中，含有苦
味药和辛昧药物的方剂有6l 方，其中有32方堪称苦辛法方剂 。虽非流动之品，却寓有舍性取用的用药至理。
桂枝：辛甘温，《神农本草经》言：“ 主上气咳逆，结气喉痹吐吸，利关节。” 其
调气之功已初露端倪。李东垣称为“ 气之薄者，桂枝也……气薄则发泄，桂枝上行
而发表。” 一个“ 泄” 字。其流动气机之功显露无遗。李时珍出说：“ 桂枝同甘草，
外散风邪为救表，内代肝木以防脾。” 张锡纯在《医学衷中参西录》中尝说：“ 桂枝善抑肝木之盛，使不横恣；又善理肝木之郁，使之柔达。” 能疏肝是因为其味辛，《内经》言“ 肝苦急，急食辛以散之。” 则其行气解郁、调畅营卫之功不可没。
芍药：《神农本草经》称“ 芍药味苦平” 有活血行瘀之功，与桂枝合用，历来被
视为调和营卫之对药。此种说法得以流行是因为桂枝辛甘温，其性属阳，与卫气属 性一致；白芍苦平或酸苦或酸甘寒，不论滋阴还是泄邪破瘀，其性偏阴，正与营气属阴相合。两药为调和营卫之对药，而不论其他。梅国强教授说：“ 虽然‘血之与营，异名同类’，而活血化瘀以利经脉与调和营卫以利经脉，临床之际，仍有分辨。大凡瘀血较重者，使用前法；气郁较重者，宜乎后法。” 又言“ 病不关太阳，而借用其方。” 为什么能
够借用，病机有相似之处，调营卫即可调畅气机。
半夏、生姜；在《伤寒杂病论》中，用半夏基本上必伍生姜，半夏味辛性温燥，质润。历来有止呕圣品，化痰妙药之称。呕本胃气上逆，半夏味辛，其性上升，用之岂不助火燎原，然却有止呕之功，细究其理，无非是半夏昧辛性散，不仅上升，亦可旁开，可散其结滞之气，使出入正常，升降可复，自然呕止，故小柴胡汤喜呕用之不为止呕，而为开结，结去气畅则呕自止，观《内经》用半夏汤治失眠可得其理。因为不寐按《内经》理论是卫气不能入于阴分而成，“ 治之奈何?伯高日：补其不足，泻其有余，调其虚实，以通其道而去其邪，饮以半夏汤一剂，阴阳已通，其卧立至。” 疏通阳气出入的道路，所以半夏汤方后注云“ 汗出则已矣” 。汗出就是“ 阴阳已通” 的证明，则半夏
疏通表里，畅利营卫是其功效，呕止是其结果，不可无视药理机理而直以其疗效而
代之，这样会使药物的临床运用繁杂无序，见症用药，而不是辨证论治。生姜气味辛微温，与半夏常相须为用。《外台秘要》载崔氏方治伤寒便秘错语，在承气汤中去芒硝，代以生姜兑为外用，开腠致津，使燥粪“ 立通” 。其理论源于《内经》“ 辛以润之” ，是凭借其“ 开腠理，致津液，通气” 的作用而实现的。二药的止呕之理与苦味药和重镇药止呕的作用机理是不同的，有旁开和直降之异。充分说明了中医学辨证论治的重要性。
人参、大枣、甘草：三药昧甘温，补益脾胃，助其枢转，以利气机升降出入。有补而行之之妙用。正如陈修圆说：“ 少阳为枢，而所以运此枢者胃也。小柴胡汤中
之参枣，是补胃中之正气以转枢。”
是方药仅九味，气血阴阳兼顾，虚实寒热并调。调枢机助营卫出入，张隐庵《伤
寒论集注》论述小柴胡汤作用“ 从枢转而达太阳之气于外也” ；调营卫出入可使枢转 予外无所阻碍。出入通畅，升降自复。虽寒热药并用，却与小柴胡汤内用寒药以清少阳内郁之火不尽相同，是寒热并用，与三泻心汤用法相似，但三泻心汤重在湿郁气阻，而此方重在气机不畅而无明显实邪阻滞，用一般套药不效者· 或以此方加减可泛应脾胃诸疾。据张氏对胃脘痛患者进行系统的证候分类观察，认为从临床辨证的角度，约有近一半的病例出现气滞证。胃疾病机与柴胡桂枝汤方剂功效的一致性是其临床能屡起沉疴的内在依据。
( 4) 临证加减
在辨证论治原则的指导下随症加减，主要加减法如下：
胃脘隐痛，虚寒症状明显者加良姜、香附、熟附子：呕吐剧烈不能进食者加吴茱萸；痛连少腹、喜温喜按加小茴香、沉香；气虚明显者加黄芪、白术、茯苓、砂仁；肝郁明显加佛手、青皮、槟榔；刺痛，坚定不移或见呕血黑便，加五灵脂、蒲黄炭；伴嘈杂泛酸，口苦苔黄加左金丸、海螵蛸：食滞嗳腐加莱菔子、炒麦芽；湿热郁滞，胃中灼痛，口千不欲饮，舌苔黄腻加苍术、厚朴、藿香、蒲公英；苔自如积粉者，此为湿浊内蕴，加草果、白豆蔻、厚朴、佩兰等药。