中西医结合治疗严重Pilon骨折31例

Pilon骨折是涉及胫骨远端及关节面的骨折，据报道其发病率约占下肢骨折的1％一10％。该损伤骨折类型复杂，特别对于Ⅱ、Ⅲ型骨折，常伴有严重的软组织损伤，关节面常严重粉碎，治疗极为困难。我科自2003年2月以来采用有限内固定加外固定架配合中药治疗Ⅱ、Ⅲ型Pilon骨折共31例，疗效满意，总结如下。，

1.临床资料

本组共3l例，男24例，女7例。年龄18～55岁，平均35.7岁；致伤原因为高处坠落伤19例，车祸伤8例，其它伤4例；开放骨折13例，闭合性骨折18例。按照Rtiedi—Allgower分型：Ⅱ型13例，Ⅲ型18例；合并腓骨骨折15例，其它部位骨折1l例；伤后至手术时问为2.5h一17d，平均7.3d。

2.治疗方法

开放骨折急诊清创下行内固定结合外固定架治疗，闭合骨折可在伤后1周肿胀消退后行切开复位手术，采用踝关节正中切口及小腿外侧切口，先固定腓骨，恢复下肢长度，然后通过正中切口横行切开关节囊，暴露胫骨远端关节面，以克氏针或螺钉恢复关节面解剖，如骨块压缩较严重，应予以植骨，因骨折为较重粉碎性的，一般要求内固定尽量置于软骨下骨，以求稳定固定。“T”型单侧多功能外固定支架置于小腿前内侧，近侧2枚螺钉选用密质骨螺钉，置于胫骨骨折近端，远侧2枚选用松质骨螺钉，置于跟骨和距骨颈上。钻孔及拧入螺钉时防止血管、神经损伤，安装支架后用延长器适当延长。术中拍片示骨折对位对线好，关节面平整，术毕。

2.1术后处理

术后处理：术后抬高患肢，防止肢体肿胀，常规使用25％甘露醇消肿，足量有效的抗生素预防感染。24～48h后拔除引流管。并早期进行功能锻炼。

2.2中药治疗

按照序贯疗法给予中药胶囊三石散I号(三七、木香、桃仁、红花、大黄、桂枝等10味药组成)、三石散Ⅱ号(血竭、丹参、骨碎补、自然铜等10味药组成)、三石散Ⅲ号(廑虫、黄芪、当归等10味药组成)，在创伤后早期(伤后2周)服用三石散I号方，在中期(伤后3-8周)服用Ⅱ号方，在后期(骨折8周以后)服用Ⅲ号方，均为每次3粒，每天3次口服。

3.治疗结果

3.1疗效判定标准采用Mazur等制定的踝关节症状与功能评分系统：优>92分，踝关节无肿痛，步态正常，活动自如；良87—92分，踝关节轻微肿痛，步态正常，关节活动度达正常的3/4；可65-86分，活动时疼痛，活动度仅达正常的1/2，需间断服用非甾体类抗炎药：差<65分，行走或静息痛，活动度仅达正常的1/2，踝关节肿痛、跛行。

3.2结果本组病例均获得随访，随访时间平均12.3个月。优10例，良17例，可3例，差l例。优良率87％。本组患者术后无一例发生深部感染，也未出现内固定物断裂、骨不连等并发症，有2例因软组织损伤严重发生软组织坏死，经局部换药处理后治愈。有1例发生严重性创伤性关节炎。

4.讨论

由高能量损伤引起的Ⅱ型、Ⅲ型Pilon骨折干骺端及关节面粉碎严重，且多合并有严重的软组织损伤，内固定困难，术后常引起感染、骨坏死等并发症，作者通过有限内固定加外固定架配合中药治疗，体会如下。

4.1手术时机的选择

Ⅱ型、Ⅲ型Pilon骨折常导致严重的肿胀而易使皮肤发生坏死，因此大多学者认为手术应在伤后8～12h之内或待肿胀消退后进行，我们在治疗时，对开放性骨折在严格清创下急诊手术，行有限内固定加外固定支架治疗，尽量覆盖创面，闭合性骨折肿胀严重者，待肿胀减轻后再行手术治疗，有效地减少了术后感染及皮肤坏死等并发症。

4.2固定方法的选择

Ⅱ、Ⅲ型Pilon骨折为关节内骨折，胫骨下端关节面不平整，需手术切开复位才能达到解剖复位，并且软组织处理与骨折复位固定同样重要，因此理想的固定方法是减少软组织损伤、稳定骨折和解剖重建关节。有限内固定加外固定架不需过多地剥离骨膜及软组织，能有效的保护软组织及骨血运，减轻手术损伤，有利于创面及骨愈合，而且利用外固定架独特的牵开作用，牵开过程中利用肌腱、韧带及软组织的复位作用，使骨折更好地复位，防止关节囊及周围软组织的挛缩，符合生物学固定原则，有利于Pilon骨折的治疗。

4.3术中需注意的问题

对Pilon骨折应力求解剖复位，术中首先恢复腓骨的长度并牢固固定，发挥腓骨的支撑作用，荣国威强调在治疗踝关节骨折时必须首先重建腓骨长度，因为恢复腓骨长度为胫骨骨折块复位确定了一个基准。然后直视下解剖复位胫骨下关节面，重点是内踝、后唇骨折块，用克氏针或螺钉固定，对伴有骨缺损的，应予以自体髂骨植骨，以利于骨折的固定及早期功能锻炼。

4.4并发症的防治

①早期软组织并发症的防治：伤后8～12h之后软组织肿胀严重，应待肿胀消退后再行手术；术中要严格消毒，操作要轻柔，尽量避免软组织进一步损伤；术后充分有效的引流，发生皮肤坏死的，可局部换药、植皮或转移皮瓣处理；保护针道，防止感染。②晚期并发症的防治：胫骨下端血运不丰富，术中要尽量保护血运，解剖复位干骺端，术后早期进行功能锻炼。本组病例在术后即行功能锻炼，肿胀消退后可扶拐不负重活动，于2—4周后每天松开支架2次，活动踝关节。术后2～6个月摄x线片示骨折愈合后拆除支架，逐渐进行负重功能锻炼，但应注意不要过早地负重。

4.5中药对骨折愈合的影响

中医中药在骨折治疗中发挥着重要作用。《正体类要》中述：“肢体损于外，则气血伤于内，营卫有所不贯，脏腑由之不和。”这说明机体的外伤，可导致内在气血、营卫、脏腑功能失调。因此，治疗损伤，必须从整体观念出发，选用先攻后补、攻补兼施、消补并用或先补后攻等不同治法进行治疗。初期由于气滞血瘀，故需活血祛瘀；中期因瘀虽去而未清，肿虽退而未消，应和营生新，接骨续筋；后期多因久病体虚，久伤必虚，此时骨虽和而未坚，宜培补肝肾脾胃，以强筋壮骨。三石散工、Ⅱ、Ⅲ号方分别具有和血生新，接骨续筋，强筋壮骨的功能。本组按照骨折的分期分别给予三石散I、Ⅱ、Ⅲ号方，能明显地促进骨折愈合，加快软组织消肿，减少感染及后遗症发生。