李东垣脾胃学说及其临床应用

邓铁涛

脏腑学说中有关脾胃的论述内容丰富，是祖国医学的重要遗产之一。脾胃学说的代表著作首推金代李东垣的《脾胃论》与《内外伤辨惑论》两书。此两书既继承了前代学说，又提出了新的见解，有所发明，有所创造。直至今天，用这一学说指导临床，确有一定的效果，值得加以发掘提高。

李氏学说主要有以下几个论点：①内因脾胃为主论；②升发脾阳说；③相火为元气之贼说；④内伤发热辨。

内因脾胃为主论

李氏认为内在的元气充足，则疾病无从发生。元气充足与否，关键在于脾胃是否健旺。《脾胃论·脾胃虚实传变论》说：“历观诸篇而参考之，则元气之充足，皆由脾胃之气无所伤，而后能滋养元气。若胃气之本弱，饮食自倍，则脾胃之气既伤，而元气亦不能充，而诸病之所由生也。”又说：“至于经论天地之邪气，感则害人五脏六腑，及形气俱虚，乃受外邪，不因虚邪，贼邪不能独伤人，诸病从脾胃而生明矣。”就是说，不论外感或内伤杂病的发生，都因脾胃之

气受损害所致。并进一步指出脾胃的受伤，往往由于饮食失节、寒温不适、劳倦过度、七情所伤等积聚而成。李氏此说是汉代张仲景《金匮要略》中“四季脾王（旺）不受邪”说的进一步发展。

从中西医结合的临床实践中体会到，脾胃论治的适用范围相当广泛，除了能治疗消化系统疾病之外，属于循环系统、呼吸系统、泌尿系统、内分泌系统、神经系统等的多种疾病，都有采用治脾胃而收到良好效果的例子。

关于脾胃与人体防御功能的关系，临床上也有一些例子可作说明。广州中医药大学与中国人民解放军157医院协作，进行过些实验研究，得到初步的证明。如小儿营养不良，中医称为“疳积”，是脾胃损伤所致，用针四缝或捏脊的方法，均收到较好的疗效。在针四缝与捏脊的治疗前后，曾测定患儿的能吞噬细菌的白细胞数及每个白细胞的吞噬细菌数（吞噬指数），发现治疗后都有不同程度的增加。又如白细胞减少症，笔者用补中益气汤治疗，有一定的效果。兹举例如下：

例1：何某，女性，33岁，教师。

白细胞数约3000，曾服核苷酸未见效果。来诊时，怠倦，精神欠佳，面色黄滞，唇黯，舌嫩，脉虚。处方用补中益气汤加吉林参。

服7剂后精神转好，后续服补中益气汤数月，白细胞数恢复正常，3年来未再复发。

例2：李某，男性，45岁，干部。

患白细胞及血小板减少症，曾住院治疗未见好转。治疗前白细胞数2600，血小板数42000。诊其面色黯滞，四肢皮下有出血斑，舌嫩稍胖，脉虚。自觉精神欠佳，胃口尚好，时或头晕。处方：

黄芪15g,党参15g,白术12g,柴胡9g,黄精12g,升麻5g,仙鹤草30g,陈皮3g,炙甘草5g,首乌12g。上方即补中益气汤去当归加黄精、首乌、仙鹤草。根据本人不成熟的经验，当归对于血小板减少者不宜，故用黄精、首乌补血养肝肾，再加仙鹤草以止血，此三味主要为血小板减少而设。服上方1个月后，白细胞数逐渐上升，血小板则无增减。3个月之后，白细胞数为5500~7200；血小板数为10万。

从上述可见，脾胃受伤，使人体的元气不足，抗病能力减弱，其他疾病就容易发生，这是有道理的。也可以说脾胃健旺是防治疾病的重要内在因素之一。但是，如果说一切疾病的发生，都由于脾胃受伤，那就不符合辩证法了。

脾胃健旺这一学说，应在预防医学中占一个席位，并加以研究发扬。

升发脾阳说

李氏认为脾胃是人身气机升降的枢纽。脾主升，把水谷精微之气，上输心肺，流布全身。胃主降，使糟粕秽浊从下而出。一升一降，使人体气机生生不息。主张升清降浊以调理脾胃，而升清降浊两者中，主要方面又在于升清。他认为许多疾病（包括五官疾病)的发生，与脾阳不升有密切的关系，故创立了不少以升阳为主的方剂，如补中益气汤、升阳益胃汤、升阳除湿汤、升阳散火汤、升阳补气汤等，都以升发脾阳为宗旨。

上述方剂中以补中益气汤最著名。此方以人参、黄芪、甘草等甘温之品以补中气；白术甘燥以健脾；当归质润辛温入血以配参芪，气为血帅，血为气母，补气为主配以血药，当归质润以配白术之燥，使补阳不致有所偏；陈皮行气以反佐参芪，足见配方含有朴素的辩证法思想；本方加入升麻与柴胡有画龙点睛的作用，这不能不归功于升发脾阳这一指导思想了。补中益气汤的主药应为参芪，而黄芪更是主药中的主药，但如果补中益气汤不用升、柴，升提之力便大为逊色，这是临床实践所反复证明的事实。下面仅就几种病的临证治疗看看补中益气汤升提的效果。

在升提这一思想指导下，近10多年来，报道用补中益气汤治疗子宫脱垂、胃下垂等病的疗效是肯定的。笔者1969年治一中年妇女，因肩挑过重，腰部扭伤跌坐于地，经过治疗，腰伤治愈，但小腹部于晨起后逐渐鼓胀如球，曾服破气活血药而胀更甚。诊其脉虚舌嫩，起病于用力过度之后，断定为中气受损所致，便用补中益气汤，中间加服吉林参，并嘱其晨起用布带紧束小腹部。服药约1个月，腹胀逐步减轻，不用束带，小腹不胀。后因孩子顽皮，大怒场，翌日腹胀复发，后再经X线细致检查，发现小肠下垂，病人缺乏信心，中断了治疗。但前段的治疗，是有效果的。其后因大怒伤肝，肝气横逆，脾气受损，遂致功亏一篑又再下垂。

在升提这一思想指导下，笔者近年来对于血压偏低的患者，用补中益气汤加减往往收到效果。另举一例舒张压偏高而脉压差小的病例于下：

邵某，男性，54岁，千部。

时当夏令，症见头晕，怠倦，睡眠欠佳，胃口不佳，血压105/87~90mmg(14/11.6、12kPa)。诊其面色黯滞，唇稍黯，舌嫩色淡黯，苔白润（稍厚），脉软稍数而重按无力，寸、尺俱弱。患者一向血压偏低，舒张压从来没有这么高过。从症、脉、舌来分析，此属脾胃素虚。最近工作时至深夜，致肾阴有所损耗，肝阴便为之不足，致肝阳相对偏亢所致。病为阴阳俱虚，治疗应以脾阳当升而肝阳应降为法，但升提不能太过，潜降不应过重。处方：党参15g,云苓12g,白术12g,甘草5g,干莲叶9g,扁豆花9g,龟板30g,素馨花5g。

此方用四君子汤以健脾，李东垣认为干莲叶有升发脾阳的作用，故与扁豆花同用以升脾阳兼解暑，用龟板以潜肝阳，素馨花以舒肝气。服药3剂后，精神转好，脉转细缓，血压为95/79~80mmHg(12.7/10.5~10.6kPa),脉压差仍小。处方：照上方加黄芪9g,去干莲叶与龟板。服3剂后，血压在100/75~80mmHg(13.3/10~10.6kPa)之间。当脉压差超过20mmHg(2.7kPa)时，患者症状便消失。此后改用补中益气汤，服后患者精神较好，面色转润，脉稍有力，血压在105/70~80mmHg(14/9.3~10.6kPa)之间。连服补中益气汤1个多月，以巩固疗效。

近几年来，笔者以健脾阳的方药为基础，随症加减，治疗一些脾虚型的慢性肝炎、肝硬化患者，有些收到较好的效果。现举1例如下：

梁某，男性，47岁，社员。

1968年7月，患者经几家医院诊断为肝吸虫性肝硬化，病已垂危，家人为之准备后事。邀诊时患者卧床不起，诊其面色苍白无华，气逆痰多，说话有气无力，纳呆，腹大如鼓，静脉怒张，肝区痛夜甚，四肢消瘦，足背微肿，唇淡，舌瘦嫩，苔白厚，脉细弱。此为脾虚不能健运，水湿停留所致。治疗以健脾为主，兼予养肝、驱虫。处方：①白丽参9g,陈皮1.5g(炖服)，以健运脾阳；②太子参12g,云苓9g,白术12g,首乌15g,菟丝子12g,丹参12g,楮实子9g,谷芽24g,芜荑9g,雷丸12g,甘草5g。两方同日先后服。服药后第2天，精神稍好，肝区痛减，能起床少坐，尿量增加，舌苔有些斑剥，下生新白苔，是病有转机，脾得健运，湿浊退减的征兆。续服上方2天，第4天后①方白丽参改为吉林参9g,陈皮改为1g,第8天开始改为隔天服，续服4剂，以后停服。②方从第4剂开始去丹参、谷芽，加当归12g,威灵仙12g(以活血软坚化结)。服药20剂后，腹水已消失，能步行25分钟来卫生所就诊，但粪便检查，肝吸虫卵数未减少。证明上方驱虫药无效，症状减轻全在于健脾。加减方再服20多剂，已能干些轻农活，精神胃口均佳。数月后，自觉精神体力均佳。但由于肝吸虫未能驱除，不幸于1969年6月，旧病复发，不治亡故。

相火为元气之贼说

李氏认为，饮食不节，寒温不适，足以损伤脾胃。喜怒忧恐，劳累过度，便耗损元气。当脾胃受伤、元气不足时，心火可能独盛。但这种独盛的心火，不是真正的阳火，而实在是阴火，是代替心火的相火，这种相火是下焦包络之火，为元气之贼。这种火与元气不两立，一胜则一负。

明代张景岳对李氏这一论点有异议，认为于理不通。张氏在《景岳全书·论东垣脾胃论》中指出，元气既损，多见生旺的阳气日减，神气日消，怎能反助心火？脾胃属土，得火则生，怎么能说火胜侵犯脾土？为什么不说寒与元气不两立，而反说火与元气不两立呢？并批评李东垣用药多而轻，补中益气汤中加入0.6~0.9g的黄芩、黄连以制火虽然败不了元气，但用2g左右重的人参、白术则补不了元气。

张景岳的理论是较符合中医的传统理论的。但《脾胃论》中一再提及火与元气不两立，再三提及火乘土位。考其用方，又往往于升阳药中加入黄芩、黄连，并制订“补脾胃泻阴火升阳汤”。可见李氏的这一论点是有实践作根据的，不过他的分析的确难以自圆其说。应该说，在临床中往往见脾胃气虚而兼见虚火之证，不应说火与元气不两立。这类病可能在当时更多，因此，李氏便提出火与元气不两立之说。今天临床所见这样的例子也不少。笔者也常在补脾药中加芩、连，以治胃病。例如四君子汤合左金丸治疗胃溃疡、胃窦炎，有一定的效果。现举例如下：

例1：严某，男性，49岁，干部。

患胃痛多年，症见上腹部胀痛，放射至背部，空腹时见恶心，胃口一般，不泛酸（胃酸检查偏低），胃部有灼热感，大便时溏，唇黯，舌嫩红有齿印，苔白润，脉细，血压偏低。X线检查为胃窦炎，胃粘膜脱垂。从症脉分析，证属脾胃虚，胃部有灼热感是虚火的一种表现。治法以健脾舒肝兼降虚火。处方：孩儿参15g,云苓12g,白术12g,柴胡6g,黄连1.5g,黑山栀5g,郁金6g,升麻5g,吴茱萸1g,枳壳5g,炙甘草5g。服药7剂后，胃痛减轻，恶心减少。二诊，郁金改为12g,山栀改为3g,每天2剂。以后按此原则加减为方，于胃部灼热消失之后，去郁金、山栀。服药3个月后症状基本消失，精神振作，X线检查接近正常。

例2：孙某，男性，军医。

患者急剧腹痛，从1963年9月开始1年内发作7次，前3次，每次腹痛先从左上腹转右下腹以至整个下腹部，痛后1小时即剧吐，先吐食物后吐粘液，约6~8小时后腹痛逐渐消失，无发热，无黄疸，大小便正常，腹部柔软，无压痛，移至下腹部后则出现压痛及反跳痛，白细胞数10000~16000。曾诊断为胃痉挛、急性肠炎、阑尾炎等，应用一般疗法。第4次腹痛发作，历时8小时，腹痛消失后即出现寒战，发热达39.8℃，过6小时全身出汗后，恢复正常。

后3次约1个多月即发作1次，疼痛逐次加剧，疼痛时间延长为8~14小时，痛后即寒战发热(38℃~40.5℃)，多在1天内消退，次日即出现黄疸，黄疸指数分别为25、13、13单位，均在一二日内消退。但病消退后，精神大受损害，不能工作，待精神恢复能工作半天，而下次疼痛又至。住院时曾做十二指肠引流、胆囊造影，结果正常，淀粉酶检查、肝功能检查结果都属正常，胆囊超声波检查、胃肠钡餐透视并作X线分层照片，均未见器质性病变，难下明确诊断。

1965年初来诊。患者腹胀，时或刺痛而腹部恶凉，形胖，面黄，唇淡，舌质嫩有齿印。诊其脉右关虚、左关弦、两寸弱。根据证情分析，腹痛、呕吐、黄疸，病在脾胃，发病与疲劳有关。形胖舌嫩，右关脉虚、两寸脉弱等均说明是脾虚，虽然腹痛剧烈、呕吐、黄疽等似属实证，但几天之后一切证候又自消退。左关脉弦，是肝气有余，因此本病是在脾虚的基础上再加肝气犯脾，劳累之后脾虚更甚，肝气横逆而发病，故症见寒热、疼痛剧烈等。现在病处于静止期，宜健脾以治本，处方用四君子汤加黄芪以补中健脾，兼予黄连、柴胡、白芍等以舒肝制其相火。由于患者目前舌淡，腹部恶凉，故仿左金丸之意而反其制，吴茱萸分量反重于黄连。处方：黄芪25g,党参12g,云苓9g,白术9g,炙甘草6g,柴胡6g,白芍10g,黄连1.5g,吴茱萸3g,大枣3枚。服上方7剂后腹胀减轻。后因证稍做加减，从2月底服药至4月5日，精神较好，已能坚持整天工作，便减轻黄芪分量为每剂15g。继续服药至5月17日，各种症状已基本消失，大便成形，只于晚饭后有些腹胀，已恢复病前体力，体重增加，面色黄润，唇色正常，舌质尚嫩，齿印仍在，苔白薄，脉缓，尺稍弱。病至此基本痊愈。续服药一个时期以巩固疗效，至今数年未见复发。

内伤发热辨

《内外伤辨惑论》对阴证、阳证、脉象、寒热、手心手背热、头痛、四肢等详论内伤与外感的鉴别之后说：脾胃之证“与外感风寒所得之证颇同而理异。内伤脾胃乃伤其气，外感风寒乃伤其形，伤外为有余，有余者泻之，伤内为不足，不足者补之。汗之、下之、吐之、克之皆泻也；温之、和之、调之、养之皆补也。内伤不足之病，苟误认作外感有余之病而反泻之，则虚其虚也。…惟当以甘温之剂补其中，升其阳，甘寒以泻其火则愈。”《内经》日：“劳者温之，损者温之。盖温能除大热，大忌苦寒之药泻胃土耳，今立补中益气汤。”用甘温药以治发高烧的病人，虽然这种治法的适应症不算多，但的确是值得我们注意的一项理论与经验。

一般对于发热特别是高热的病人，首先应从外感、实热证等去考虑问题。在治法上，多从解表、清热等方面着手。对那些久热不退的病证，也多适用养阴清热法。李氏学说提醒我们还要注意脾胃损伤的发热证，甘温法能除大热（高热）。自元明以来，有关这方面的方药，不限于补中益气汤，一些甘温健脾的方药，均能收到意想不到的效果。1970年，笔者在新会县崖西公社卫生院带实习生，与卫生院陈医生一起治疗1例5岁女孩，发热20多天不退，卫生院初步诊断为肠伤寒，曾用氯霉素、青霉素和链霉素，住院10天，体温仍在38.5℃（腋探）之间，诊其面色黄，舌质淡，苔白润，脉缓。遂拟甘温除热法，用桂枝加龙骨牡蛎汤2剂，热稍降，后用桂甘龙牡汤（桂枝、炙甘草生龙骨生牡蛎）2剂而热退净。

广州中医药大学附属医院曾收治一例隔年两次高热患者，第1次用补气养阴法退热，第2次用甘温补脾法而愈。详述如下：

黄某，男性，20岁，工人，病历号401240。患者于1966年8月6日恶寒发热，体温在39.8℃上下，历经几家医院治疗，曾用青、链、氯霉素及四环素、激素等治疗无效，经各种检查未能明确诊断。入院时症见发热（发热时手足冷），怠倦，心悸，盗汗，腰痠软无力，小便淡黄，形体瘦弱，面白微黄无华，唇淡白，肌肤甲错，言语声低，舌质淡红，尖稍红，苔薄白，脉弦略数，夜晚体温38.2℃，中午体温只36.2℃，血压90/60mmHg(12/8kPa),白细胞数12900。经过集体会诊，分析此证倦怠、腰痠、心悸、言语声低、面色无华、舌质淡，是气虚不足所致；舌尖红、脉弦略数，是阴分不足之征。此种发热，是气阴两虚的虚劳发热。治法：益气养血，滋阴清热。处方：清骨散加减。药物：黄芪30g,当归12g,白芍12g,糯稻根30g,生地30g,鳖甲45g,银柴胡6g,地骨皮15g,知母12g,胡连6g。服药3剂，盗汗减少。后再加白薇、石斛，服2剂而发热全退。住院治疗27天，精神体力恢复而出院。但患者于1967年11月7日又再发热，县医院再介绍来附院治疗。主要症状为发热，体温39℃，病情与上一年发病大致相同，但精神与体力较上一年为好。我们犯了唯心主义的错误，便照搬上一次的治疗方法，用清骨散加减，无效。于是改用抗生素加激素治疗，其间先后调换了几种抗生素（青、链、氯、金霉素，四环素等），用药当天体温下降，但翌日体温又复上升。中西药治疗10多天无效，后从中医仔细辨证，患者除发高热，日间为甚，夜多盗汗，每夜更衣七八次，面色黯滞少华，形体不瘦，舌胖淡嫩，脉大稍数而无力，胃口尚好。此属脾虚内伤的发热，治以甘温健脾。处方用归脾汤（黄芪用25~30g)。头两三天体温仍在38℃~39℃之间，盗汗逐渐减少，乃坚持用归脾汤，体温逐渐下降。观察10余天，精神体力恢复后出院，并嘱其继续服归脾丸1个月。

广州中医药大学七一届西中班学员实习时与带教老师治疗1例产后高热，亦以甘温除热法治愈。介绍如下：

何其女性，32岁。

曾产3胎，这次产4婴，宫缩无力，大出血，经产科手术输血等抢数，术后3天血止。但有高热(38℃~40℃)，经大量抗生素及其他药物治疗仍未退热，病情有所发展。患者神疲，懒言，面白，自汗，头晕，心悸，虽发高热，但怕冷盖棉被，渴喜热饮，唇舌淡白，脉虽数大而中空（芤脉），白细胞数5100，中性75%。患者一派虚象，故用甘温除热法。处方：黄芪60g,党参30g,白术15g,当归15g,川芎9g,熟地25g,白芍18g,首乌25g,益母草15g,艾叶9g,香附9g,炙甘草6g。此方即十全大补汤去肉桂、云苓，加首乌、益母、艾叶、香附。去肉桂、云苓是虑其劫津，加首乌以养肝血，加益母、艾叶、香附以调带脉与冲、任而理产后经脉之失调。服药2剂体温下降至正常，其他症状明显改善，再服药数天痊愈出院。

由此可见，李东垣的脾胃学说来源于实践又能指导实践。但如何通过实验研究，阐明这一理论及脾胃的实质，通过什么途径使治脾胃的方药能治那么广泛的疾病，这些都值得我们作深人的研究。

李氏的牌胃学说经过明清以来医家的批评与发扬，得到了发展。例如，叶天士指出李氏着重升发脾阳而忽视养胃阴。叶氏的养胃阴说，即在临床实践上丰富了牌胃学说。