忙碌的一天开始了，我像往常一样参加医生的早交班后，和我的主治医去看我们组的患者，下面讲述的是我在15日参与的一个高血压患者调整用药方案的案例。
患者是一位65岁的老大爷，因头昏4日，加重伴恶心1日入院，既往有糖尿病病史16年，高血压病史3年，肾功能异常1年，辅助检查：尿白蛋白2110mg/L（＜100mg/L），尿蛋白：4.46g/d（＜0.15g/d），肌酐：225mmol/L（54-106μmoI/L），尿素氮：12.2mmol/L（2.86-7.14 mmol/L）。头部弥散加权成像（DWI）：腔隙性脑梗塞，脑萎缩，其余检查指标正常。
入院诊断为：腔隙性脑梗塞，2型糖尿病，糖尿病肾病，糖尿病视网膜病变，高血压病3级（极高危)。目前应用生物合成胰岛素注射液（诺和灵R）控制血糖，服用氨氯地平片、卡维地洛片、盐酸可乐定片降压。
今查房发现患者血压控制不佳，一直波动在160～180/80～90mmHg之间，患者目前的降压方案：可乐定75μg/次，3次/天；卡维地洛10mg/次，1次/天；氨氯地平片5mg/次，1次/天。
1.患者依从性：降压治疗是一个长期的过程，有些患者往往不能长期坚持，发现血压有改善了，可能就不再服药了，我询问了该患者，他是遵医嘱，按时、按量服药的。
2.生活方式：该患者有吸烟史，每日大约吸烟20支，一直没有戒烟，并且高盐饮食。
3.并存疾病和药物相互作用：患者目前为糖尿病肾病，且精神异常，抑郁焦虑，医生给予氟哌噻吨美利曲辛片改善症状。美利曲辛属于三环类抗抑郁药，可减弱可乐定的降压作用。
4. 剂量问题：剂量不足，该患者目前是可乐定75μg/次，3次/天；卡维地洛10mg/次，1次/天；氨氯地平片5mg/次，1次/天。而2018年中国高血压防治指南的推荐剂量为：可乐定0.1-0.8mg/天，分2-3次服用；卡维地洛12.5-50mg/天，分2次服用；氨氯地平片2.5～10mg/天，1次/天。由此可见该患者用药量可能不足。
5.药物选择方面：可乐定属于中枢性降压药，根据2018年中国高血压防治指南，对于难治性高血压，在采用了3种药物的联合方案，如ACEI或ARB+CCB+噻嗪类利尿剂三药联合方案，如果效果不理想，可以再加用一种降压药物如螺内酯、β-受体阻滞剂、交感神经抑制剂（可乐定）。
ACEI：血管紧张素转换酶抑制剂（xx普利）；ARB：血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂（xx沙坦） ；CCB：钙离子拮抗剂（xx地平）、β-受体阻滞剂（xx洛尔）。
可见，可乐定并不是首选的治疗方案。从药物安全性考虑，可乐定有致眼干、眼灼热感、视力模糊、口干等不良反应，该患者诊断为2型糖尿病、糖尿病视网膜病变，这些不良反应一旦发生可能会加重患者口干、眼干的临床症状。所以同样不宜首选。卡维地洛、β受体阻滞剂可能增强胰岛素或口服降糖药的效果，因而可能掩盖低血糖症状，尤其是心动过速。
根据2018年中国高血压防治指南，高血压常合并糖代谢异常。我国门诊高血压患者中24.3%合并糖尿病，糖尿病合并高血压可使患者心脑血管事件的风险显著增加，而降压治疗与糖尿病合并高血压患者的全因死亡率，及心脑血管疾病等其他临床转归的改善显著相关。
降压治疗的目标：糖尿病合并高血压患者收缩压每下降10mmHg，糖尿病相关的任何并发症风险下降12%，死亡风险下降15%。终点事件发生率最低组的舒张压为82.6mmHg。建议糖尿病患者的降压目标为130/80mmHg，老年或伴严重冠心病患者，宜采取更宽松的降压目标值140/90mmHg。
药物的选择和应用：收缩压在130～139mmHg或者舒张压在80～89mmHg的糖尿病患者，可进行不超过3个月的非药物治疗。如血压不能达标，应采用药物治疗。血压≥140/90mmHg的患者，应在非药物治疗基础上立即开始药物治疗。
伴微量白蛋白尿的患者应该立即使用药物治疗。首先考虑使用ACEI或AＲB；如需联合用药，应以ACEI或AＲB为基础，加用利尿剂、或二氢吡啶类CCB，合并心绞痛可加用β受体阻滞剂。
糖尿病合并高尿酸血症的患者慎用利尿剂。反复低血糖发作者，慎用β受体阻滞剂，以免掩盖低血糖症状。因此如需应用利尿剂和β受体阻滞剂时宜小剂量使用。有前列腺肥大且血压控制不佳的患者可使用α受体阻滞剂。血压达标通常需要2种或2种以上药物的联合治疗。
根据2018年中国高血压防治指南，高血压和肾脏病密切相关，互为病因和加重因素。各种慢性肾脏病导致的高血压，称之为肾性高血压，主要分为肾血管性高血压和肾实质性高血压。我国非透析慢性肾脏病患者高血压患病率为67.3%～71.2%，而透析患者中高血压患病率高达91.7%。
慢性肾脏病患者的降压目标：慢性肾脏病合并高血压患者收缩压≥140mmHg或舒张压≥90mmHg时开始药物降压治疗。降压治疗的靶目标在白蛋白尿＜30mg/d时为＜140/90mmHg，在白蛋白尿30～300mg/d或更高时为＜130/80mmHg，60岁以上的患者可适当放宽降压目标。
蛋白尿是慢性肾脏病患者肾功能减退，及脑血管疾病和脑血管疾病死亡的危险因素，对存在蛋白尿的患者推荐更严格的130/80mmHg的降压目标。
慢性肾脏病患者的降压药物应用原则：ACEI/ARB、CCB、α受体阻滞剂、β受体阻滞剂、利尿剂都可以作为初始选择药物。
ACEI/AＲB不但具有降压作用，还能降低蛋白尿、延缓肾功能的减退，改善慢性肾脏病患者的肾脏预后。
初始降压治疗应包括一种ACEI或AＲB，单独或联合其他降压药，但不建议两药联合应用。用药后血肌酐较基础值升高＜30%时仍可谨慎使用，超过30%时可考虑减量或停药。二氢吡啶类和非二氢吡啶类CCB都可以应用，其肾脏保护能力主要依赖其降压作用。
肾小球滤过率（GFR）＞30ml/(min·1.73m2)(慢性肾脏病1～3期)患者，噻嗪类利尿剂有效；GFR＜30ml/(min·1.73m2)(慢性肾脏病4～5期)患者可用袢利尿剂（呋塞米）。利尿剂应低剂量，利尿过快可导致血容量不足，出现低血压或GFR下降。醛固酮拮抗剂与ACEI或ARB联用可能加速肾功能恶化和发生高钾血症的风险。
β受体阻滞剂可以对抗交感神经系统的过度激活而发挥降压作用，α、β受体阻滞剂具有较好的优势，发挥心肾保护作用，可应用于不同时期慢性肾脏病患者的降压治疗。其他降压药，如α1受体阻滞剂、中枢α受体激动剂，均可酌情与其他降压药物联用。
基于上述原因，在查完房准备调整医嘱前，我将以上思考与主治医生讲了，我们一起讨论为患者调整治疗方案，选择了厄贝沙坦150mg，一日一次，氨氯地平5mg，一日一次联合降压的治疗方案，这样选择的理由是什么呢？
2008年，美国高血压协会，高血压伴糖尿病的最新声明强调：糖尿病伴高血压治疗的重点应同时包括降低血压和控制蛋白尿，治疗的靶点是降低血压和控制蛋白尿，最终达到一个降低心、肾终点事件的目的，蛋白尿越严重，肾脏终点事件越高。
该患者目前尿白蛋白：2110mg/L，尿蛋白：4.46mg/24h，肌酐：225mmol/L，尿素氮：12.2mmol/L，已经发展为糖尿病肾病，所以我们要基于上述两个目标选择降压药物。理想的降压药物应包括：最好的临床疗效，良好的降压效果，最大限度地减少蛋白尿，最少的不良反应，最低的治疗成本。
2018版中国高血压指南中，无论是高血压合并糖尿病，还是高血压合并慢性肾病，初始降压治疗都推荐一种ACEI或AＲB，单独或联合其他降压药，其中CCB类也具有肾脏保护作用。所以二者联合有理有据。
此外患者同时患有腔隙性脑梗塞，根据中国ARB卒中防治专家共识的建议，ARB 是高血压患者预防卒中的一线用药，有较好的耐受性和依从性，长期应用有利于减少卒中的发生和再发。基于上述指南的推荐，我们有充分的理由去选择ARB类。
但是我们为什么要选择厄贝沙坦而不选择氯沙坦、缬沙坦呢？因为厄贝沙坦是 ARB类降压药物中唯一被SFDA批准的具有糖尿病肾病适应证的药物，其他如氯沙坦、缬沙坦是没有的。
硝苯地平与氨氯地平相对其他钙离子拮抗剂是目前应用最多的，我们为什么要选择氨氯地平呢？其原因是硝苯地平和氨氯地平治疗高血压疗效与安全性的Meta分析结果显示：氨氯地平的总有效率高于硝苯地平、不良反应发生率小于硝苯地平，差异有统计学意义。最终得出结论：氨氯地平治疗高血压疗效与安全性明显优于硝苯地平。
此外嘱咐患者改变生活方式，逐渐戒烟，并且按时服药，提高用药依从性。今天查房时看到该患者应用上述治疗方案后的降压结果(如下表所示），可见降压的疗效是肯定的。
作为心血管内科的一名临床药师，很多时候我无法体会患者痊愈的快乐，因为这里的大部分患者都合并有脑梗塞、脑出血、帕金森、癫痛等这些脑血管疾病，即使出院了也仍会伴有不同程度的生活障碍。
我更需要做的是控制相关的危险因素，防治疾病的复发，如对待高血压，我们有必要采取更加积极合理的对策，进一步加大健康教育和干预管理力度，来提高患者对血压的自我知晓率、患者的合理服药率、血压控制率等。
临床药师通过在病区与医生共同为患者调整药物治疗方案，利用所掌握的药学知识和临床药物治疗指南，为患者选择适宜的药物治疗方案并取得较好的临床效果，说明临床药师参与药物治疗是非常必要的，体现药学服务的价值所在。
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