高血压在糖尿病肾脏疾病（DKD）中常见，高血压不仅是加速肾病进展的重要危险因素，也是影响脑血管疾病（CVD）预后的主要危险因素。严格控制DKD患者的高血压可有效降低患者尿蛋白水平，延缓肾功能恶化，降低CVD终点事件的发生风险。
血压控制目标
美国肾脏病基金会(KDIGO)指南推荐尿蛋白＜30mg/24h的CKD患者血压目标为≤140/90mmHg，而尿蛋白≥30mg/24h的CKD患者血压控制目标为≤130/80mmHg。
2019年《中国DKD防治临床指南》建议DKD患者血压控制目标值为130/80mmHg。2019年日本高血压管理指南建议，年龄＜75岁的DM患者，诊室血压控制目标为＜130/80mmHg，家庭自测血压控制目标为＜125/75mmHg；年龄≥75岁的患者诊室血压控制目标为＜140/90mmHg，家庭自测血压控制目标为＜135/85mmHg。
综合上述指南推荐 ，结合2020年国际高血压学会（ISH）指南要求，国内专家建议DKD患者血压控制靶目标为：65岁及以上＜140/90mmHg，65岁以下＜130/80 mmHg。
降压药物选择
1.肾素⁃血管紧张素系统阻断剂：
推荐血管紧张素转化酶抑制剂(ACEI)和血管紧张素Ⅱ受体阻滞剂（ARB）类药物作为治疗DKD的一线药物。除了妊娠期间外，ACEI/ARB类药物推荐用于尿白蛋白排泄＞300mg/24h的患者和/或肾小球滤过率(eGFR)＜60ml/min.1.73m2的患者，也可用于治疗尿白蛋白排泄中度升高（30～300mg/24h）的患者。
《中国DKD防治临床指南》建议用药初期两个月，每1～2周监测血钾和血清肌酐水平，若无异常变化，可酌情延长监测时间；若用药2个月内血清肌酐升高幅度＞30%（常提示肾缺血）应减量观察；若血清肌酐升高幅度＞50%应停用该类药物；若出现高钾血症，也应停用该类药物并及时治疗。
联合使用ACEI及ARB药物是否存在更多肾脏获益，目前尚未明确。研究显示两者联合使用可能对降低尿蛋白更有效，但高钾血症和急性肾损伤（AKI）等事件发生率增加，尤其是在老年DKD患者或肾功能已受损的患者中。
有研究对单用雷米普利、单用替米沙坦，或两者联合用药进行了对比，结果发现联合用药可显著降低尿蛋白，但eGFR下降幅度较快。
另有研究显示，替米沙坦联合赖诺普利与单用替米沙坦的主要终点事件发生率之间并无差异，但联合组高钾血症和AKI的发生风险增加。因此，对DKD患者不推荐ACEI与ARB联合应用。
2.盐皮质激素受体拮抗剂（MRA）：
MRA与ACEI/ARB的联合应用备受关注。随机对照试验（RCT）的荟萃分析显示，MRA与ACEI/ARB联用可有效控制高血压、显著降低尿蛋白，一定程度上降低心血管事件发生率，但可能会增加高钾血症风险。因此，MRA治疗DKD的有效性及安全性仍需更多证据。
3.钙通道阻滞剂（CCB）：
DKD患者血压控制不佳时可以选用ACEI/ARB联合其他降压药物治疗。CCB是联合降压治疗的基础药，尤其适用于单纯收缩期高血压、老年高血压患者。DKD并发高血压患者应用ACEI/ARB联合CCB治疗时，疗效明显优于单用ACEI/ARB。故患者使用ACEI/ARB治疗血压控制不佳时，应首先联用CCB类降压药。
CCB是一类无绝对肾脏禁忌证的降压药物，但存在牙龈增生、心率增快、水肿等不良反应。在肾功能受损时，长效CCB无需减少剂量。然而，合并有快速心律失常及心力衰竭者慎用二氢吡啶类 CCB，合并有急性冠状动脉综合征者不推荐使用短效硝苯地平。
4.β受体阻滞剂：
β受体阻滞剂对糖代谢有潜在不利影响，可导致胰岛素抵抗、糖耐量下降和新发糖尿病，故DKD患者需评估后使用，并监测血糖、血脂。
选择性β1受体阻滞剂对血糖、血脂影响较小或无影响，为最大限度地保证患者的依从性和安全性，建议使用选择性β1受体阻滞剂或兼有α1受体阻断作用的β受体阻滞剂，并定期评估血压和心率，进行有效的血压和心率管理。为了避免掩盖低血糖症状，反复低血糖发作的患者应慎用β受体阻滞剂。
5.利尿剂：
利尿剂至少通过以下三个方面为DKD患者带来临床获益：①利尿剂可以通过促进肾脏对钾的排泄治疗高钾血症，从而增强ACEI和ARB的疗效；②对于正在使用碳酸氢盐来纠正代谢性酸中毒的CKD患者，使用利尿剂可以减轻液体负荷；③对于某些难治性高血压患者，如果其eGFR＞45ml/min·1.73m2，并且能够排除高钾血症病史，使用醛固酮受体拮抗剂可以对抗肾脏对水钠的吸收和阻断肾素-血管紧张素-醛固酮系统（RAAS）以产生利尿、降压效应。
6.α1受体阻滞剂：
α1受体阻滞剂可部分改善糖代谢，但有增加心力衰竭发生的风险。因此，α1受体阻滞剂不作为高血压治疗的一线药物，仅在难治性（顽固性）高血压、合并前列腺肥大的高血压患者中应用，且需警惕体位性低血压的风险。α1受体阻滞剂仅少部分经尿液排泄，故伴有肾功能损伤的DKD患者大多无需调整剂量。
7.降压药的合理选用：
DKD患者可根据血压水平及合并症情况选择不同机制的降压药物，以减少不良反应、增强疗效。DKD患者根据基础血压水平及尿白蛋白的水平选择不同类型降压药物。
患者基础血压在140～160/90～100mmHg时，起始选用一种降压药物。若患者尿白蛋白增高，起始药物应选择ACEI或ARB。基础血压≥160/100mmHg时，起始选用两种降压药物治疗。
在尿白蛋白增高的情况下，选择ACEI或ARB中的一种，以及CCB或利尿剂中的一种。在排除禁忌证的前提下，DKD患者降压药物首选ACEI/ARB。若起始药物使用后血压控制效果不佳，可考虑加用ACEI或ARB、CCB、利尿剂中的其他一类药物。若血压控制仍不达标，可考虑添加MRA治疗。
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