宫颈锥切切缘阳性下一步该如何处理？

宫颈锥切的应用指征

宫颈癌是全世界第二大常见女性恶性肿瘤。而人乳头状瘤病毒（HPV）与宫颈上皮内瘤样病变（CIN）、癌症之间的因果关系已被确立。

近年来，宫颈癌的总发病率呈下降趋势，但发病的年龄层次却渐渐向年轻女性转移，出现全球发病年轻化趋势。

随着宫颈上皮内瘤样病变发病率的增加，患者需要一种创伤小的治疗方式，特别对于有生育要求的女性。

故宫颈锥切术成了「大热」的治疗方法。宫颈锥切术除了应用于治疗外还是宫颈活检的常用检查方法。

其适应证包括：

（1）组织学活检提示高危病变；

（2）阴道镜检查不满意而细胞学提示浸润前宫颈病变；

（3）怀疑微小浸润癌/浸润癌或累及腺体；

（4）细胞学和阴道镜检查存在显着差异。充分评估的广泛宫颈锥切术足以治疗高等级的病灶。

宫颈锥切术方法的选择

宫颈锥切术的方法包括冷刀锥切、激光切除、宫颈电环切除术（LEEP）。

冷刀锥切和LEEP术虽然应用的范围不同：

冷刀：病灶外 0.3-0.5 cm，深度 2 cm。

LEEP：病灶外 0.1 cm，深度 0.7 cm，宫颈管最深可达 1.5 cm。

但已有研究证明，LEEP 术与冷刀锥切的治疗效果相似；然而，LEEP 更快，更便宜，并发症更少。

但也有一些临床医生认为：病理结果是单纯的 CIN2-CIN 3 可以选则 LEEP 刀环切，因为这样出血少，操作方便，切的病变范围和深度可以随病情来定。

如果结果是 CIN 3 累及腺体，最好选择冷刀，这样可以避免热效应引起的细胞和血循环加速。

事实上，不管应用什么方法进行锥切，治疗后均可能发现残存病灶。有研究发现，锥切后残存病灶与宫颈切缘状态显著相关，63% 以上的切缘阳性病例可发现残存病灶。

故一旦切缘出现阳性，患者必须在阴道镜随访或重复宫颈锥切术中做出选择。

相关研究

近期，巴西 Santa Casa de Misericordia Hospital 的 Chambo Filho A 等对 44 例由于 LEEP 标本宫颈切缘阳性，而进行重复宫颈锥切术或行全子宫切除术的患者进行了一项回顾性研究，并将研究成果发表在 J Clin Med Res 杂志上。

在 LEEP 锥切标本切缘阳性而接受重复锥切术的病人中，研究人员对宫颈残存病灶及其与宫颈癌危险因素之间的相关性进行了评估，并将重复锥切术作为首选的治疗方法。

残存病灶存在的风险因素包括年龄、吸烟、深度、宫颈上皮内瘤样病变（CIN）1、CIN 2 或 CIN 3/原位癌累及腺体和组织病理学结果。

研究结果

研究发现，23/44 例（52.3%）患者中发现残存病灶 ，其中 3 例为浸润性鳞状细胞癌。

在 23 例患者中，有 6 例（26.1%）患者行全子宫切除术，其中 1 例为中分化鳞状细胞癌。

有两位患者的 LEEP 标本病理结果提示 CIN 3/原位癌，在重复锥切术后被确诊为浸润性鳞状细胞癌。

残存病灶与被评估的危险因素并无显著相关。

切缘阳性可选择重复性锥切

综上所述，在 LEEP 标本中发现宫颈切缘阳性时，常常同时发现残存病灶。

由于残存病灶的存在及它在宫颈管中的进展很难筛选和控制，不能常规进行阴道镜随访的患者选择重复锥切可达到更好的观察效果。

对于此类患者，重复宫颈锥切术是可行且合理的。