吴志丹 江阴人民医院检验科
尿酸是体内嘌呤核苷酸分解成嘌呤核和嘌呤后，经过水解，脱氨及氧化等作用生成的最终产物，在体内大部分经肾脏排出，小部分在胃肠道内被微生物分解。现在已知血清尿酸的变化与多种疾病有密切的关系，尤其对于老年患者，低尿酸血症可能成为许多疾病的预示指标[1]，应引起重视。
血清尿酸浓度≤119umol/L，被称为低尿酸血症[2]。据一些不完全统计，低尿酸血症出现的几率，在美国住院病人为0.97%，门诊病人为0.72%；在日本住院病人为0.84%，门诊病人为0.40%[3]。Lehto等[4]认为，尿酸降低可能是某些肝脏疾病，颅脑疾病，外伤性中毒以及某些肿瘤的潜在危险因素。林一民等[1]对低尿酸血症的临床病因进行了分析，认为造成低尿酸血症的主要原因包括尿酸合成障碍和排出量增加两个方面。现对我院收治一血清尿酸异常降低病例报告如下。
1．病例资料
患者女性，72岁，2012年12月25日因“反复咳嗽、咳痰、气喘30余年，加重一周”入院。入院查体：神志清，桶状胸，两肺叩诊清音，两肺呼吸音偏低，两肺可闻及干性罗音及少量湿性罗音。次日，患者出现嗜睡，尿量少，血气分析：氧饱和度92%，二氧化碳分压77mmHg，氧分压66mmHg，PH7.37；予吸氧，头五水头孢唑啉抗感染，氨溴索止咳化痰，多索茶碱平喘，氢氯噻嗪利尿等抢救治疗，随后出现电解质紊乱，查头颅CT未见异常，予补充电解质治疗。
12月27日，继续给予吸氧，头五水头孢唑啉抗感染等对症治疗，查血：白细胞2.75*109/L，尿酸265umol/L，钠123mmol/L，氯84.2mmol/L，肝功能未见异常。
12月30日，给予脂肪乳营养支持，泮托拉唑抑酸保护胃黏膜，补充电解质。
12月31日，患者出现呼之不应，血压下降，查血：尿素氮1.85mmol/L，钠103mmol/L，氯78mmol/L，尿酸89umol/L， 二氧化碳分压68mmHg，氧分压119mmHg，PH7.30，钠109mmol/L，氯66mmol/L，给予羟乙基淀粉扩容升压，补充电解质等抢救措施。留取24小时尿液结合静脉采血次日查尿酸排泄分数为10%。
2013年1月2日，查血尿素氮1.84mmol/L，肌酐26mmol/L， 钠104mmol/L，氯72mmol/L，钙1.88mmol/L，磷0.60mmol/L，尿酸59umol/L，所有指标均下降，肝功能未见异常，继续补充电解质。
1月7日，查血尿酸45umol/L，尿酸排泄分数为6.5%。次日，患者咳出较多黄痰，气喘，两肺可闻及弥漫性干、湿罗音，考虑患者合并肺部感染，加莫西沙星抗感染，复方异丙托溴铵，甲基强的松龙平喘，托拉塞米利尿消肿，补充电解质。患者肺部感染难以控制，呼吸衰竭加重，痰液阻塞，甚至心跳呼吸停止等。查血尿素氮1.80mmol/L，肌酐22mmol/L， 钾2.50mmol/L，钠114mmol/L，氯78mmol/L，钙1.81mmol/L，磷0.43mmol/L，尿酸37umol/L。
1月10日，患者气喘突然明显加重，予以呋塞米静推利尿，西地兰静推强心，硝酸甘油微量泵入扩血管，加用阿莫西林克拉维酸钾静滴，补充电解质，疗效不佳，气喘无减轻。查血：尿酸18umol/L，尿素氮、肌酐及电解质继续下降，肝功能未见异常，尿酸排泄分数为5%。
1月11日患者气喘、呼吸困难进一步加重，大汗淋漓，心率加快至130次/分，即予以对症治疗，气喘无减轻，疗效不佳。下午家属要求出院，予自动出院。次日随访，患者去世。
2．讨论
此患者血清尿酸水平由入院时的265umol/L急降至出院时的18umol/L，尿素氮、肌酐及电解质也随之不同程度地降低，但血、尿、粪常规及肝功能未见异常，肿瘤标志物也未见异常，结合影像学检查患者排除肿瘤。患者既往病史采集，无尿酸合成相关的先天性遗传疾病（包括黄嘌呤尿症、嘌呤核苷酸磷酸化酶缺陷症、磷酸核焦磷酸合成酶缺陷症等），无重症肝疾患及未使用过黄嘌呤氧化酶抑制剂。我认为患者电解质持续下降是因为患者机体长期缺氧，细胞膜对离子的通透性增高造成细胞内外离子失衡（见后面详述），加上多次使用利尿剂（氢氯噻嗪、呋塞米及托拉塞米）造成电解质从尿液中大量排出。
尿素降低的原因：一方面由于患者每日进食少，长期低蛋白饮食加上内源性蛋白质被大量消耗，所以尿素的生成减少；另一方面当患者使用利尿剂时，尿素在远端小管再弥散回血液的量减少，大多数的尿素被排泄到尿液中，使血浆中的尿素浓度降低。
血肌酐降低是由于生成减少：肌酐为肌肉肌酸非酶性脱水所产生，此患者长期蛋白质摄取不足，不能提供合成肌酸的前体氨基酸──精氨酸和甘氨酸，造成肌酐池下降，加上患者病程长，肌肉量因消耗而逐渐减少，因此肌酐生成减少。
尿酸是嘌呤代谢的最终产物，而嘌呤是细胞的组成成分。体内的老旧细胞在新陈代谢过程中，核酸氧化分解产生嘌呤，其量占体内总嘌呤的80%，其余20%来源于食物，尤其是富含嘌呤的食物（如动物内脏、海鲜等）。嘌呤在肝脏中被氧化为终产物尿酸，80%以上的尿酸经肾脏随尿液排出体外，其余不到20%经由肠道排出。造成血尿酸降低的原因为合成减少和排泄增多，但我认为此患者血尿酸急剧降低的原因以合成减少为主。因为患者多次使用利尿剂，但并未使用促进尿酸排泄的药物，加上酸中毒更会导致肾脏尿酸排泄的减少。禁食会引起尿酸迅速升高，因为内在性物质降解的增加使内源性嘌呤合成增加，以及酸中毒时肾脏尿酸分泌减少，所以其尿酸合成减少的主要原因也并非含嘌呤食物摄取的减少。我认为，此患者尿酸水平急剧降低是由于其新陈代谢逐渐减弱，细胞内酶活力减弱，造成尿酸代谢的各生化反应减弱直至停止。此人病程长，达30年，由慢性阻塞性肺疾病发展为呼吸衰竭，各器官组织长期缺氧，由代偿性反应转为失代偿缺氧性受损。细胞膜对离子的通透性增高，细胞膜电位下降，进而细胞内ATP含量减少；缺氧严重时，线粒体肿胀，崩解，进一步加重ATP的缺乏；糖酵解增强使乳酸生成增多，脂肪氧化不全使中间产物酮体增多，导致酸中毒；溶酶体溶解使溶酶体酶大量释出，进而导致细胞及周围组织溶解、坏死，[5]形成一个不断加剧的恶性循环。最终机体ATP的来源几乎靠无氧呼吸维持，新陈代谢减慢并趋于停止，体内各生化反应也逐渐减弱并终止。因此细胞内核酸的氧化分解减弱，80%来源的内源性嘌呤急剧减少（合成尿酸的主要原料减少），加上肝脏和小肠内的黄嘌呤氧化酶活力降低，使尿酸的合成急剧下降。患者三次尿酸排泄分数检测结果持续降低，并且患者查血液肾功能指标（尿素、肌酐）并未见异常升高，反而随尿酸持续下降，进一步说明此患者非肾性低尿酸血症，属于继发性的合成障碍性低尿酸血症。
3．小结
综上所述，我认为血尿酸含量的变化可以充分反映出人体代谢、免疫等机能状况，通过监测尿酸水平可以大概了解机体的新陈代谢水平；如果尿酸在短时间内急剧下降，则反映了机体新陈代谢逐渐减弱直至趋于终止。因此，在排除肾性低尿酸血症的前体下，监测血尿酸水平对患者疾病的监控、预后具有一定的临床意义。
参考文献
[1]林一民,吴立翔.低尿酸血症临床病因分析.国际检验医学杂志.2006,27（12）：1077-1078.
[2]托马斯主编 . 临床实验诊断学-实验结果的应用和评估.上海:上海科学技术出版社,2004.183-185
[3]久留一郎,坪井麻理子,重政千秋.遗传性肾性低尿酸血症[J].日本临床,1996,54（12）：155-160
[4]Lehto S,Nisknen L,Ronnemaa T,et al.Serum uric acid is a strong predictor of stroke in patients with non insulin dependent diabetes mellitus[J].Troke,1998,29(3):635-639.
[5] 金惠铭主编.病理生理学.北京:人民卫生出版社,2003.89-91.
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