萌妹子：大汉，六一儿童节还没送你礼物呢！
大汉：啊？主动送礼物给我，好吓人啊
萌妹子：不要别后悔啊
大汉：当然想要啊，可是能告诉我原因吗？
萌妹子：虽然你的长相不能过儿童节，但你的智商可以啊
大汉：这礼物是要还是不要啊，555……
六一儿童节对于大部分孩子们来说是快乐的，但世界上某个角落总有那么一群儿童，罹患目前医学无法治愈的先天性疾患，让人心痛和叹息。今天，萌妹子和大汉带领大家一起学习一例儿童疾病。
病例：男孩，7岁，因“视力下降、行走跌倒1月”入院。自幼智力发育迟缓、乏力、食欲不佳，行为精神异常。入院1月前患儿因视力下降就诊于眼科，眼部B超、眼底彩色照相检查均未见异常，行头部CT后考虑“肾上腺发育不良”。入院查体：皮肤颜色发黑，皮肤皱褶处明显，如口周及口腔黏膜、乳晕、肘和膝关节、会阴和阴囊等处尤明显。反应迟钝，表情淡漠，言语不清，对答少。眼球运动正常，无眼震，皮质盲，双侧听力下降。四肢乏力，双侧锥体束征阳性。辅助检查头CT（见下图）。初步诊断：肾上腺脑白质营养不良。
肾上腺脑白质营养不良(adrenoleukodystrophy，ALD)，于1912年由 Schilder 首次报道，于1964年由Blaw正式命名。目前认为是脂肪代谢紊乱所引起的多系统疾病，由于溶酶体过氧化物酶的缺乏，导致极长链脂肪酸(VLCFA)在细胞内异常堆积，特别是在肾上腺皮质和脑白质内沉积，导致肾上腺皮质和脑白质的破坏，出现以肾上腺功能不全和脑白质进行性脱髓鞘为特征的临床症状。根据其临床表现的不同分为儿童脑病型(ALD)、肾上腺神经脱髓鞘型(AMN)和单纯肾上腺皮质功能减退型(addison–only)。本节主要介绍ALD。
病理特征：VLCFA在神经系统中聚集可破坏髓鞘的正常形成和髓鞘的稳定性。病理上脑皮质厚度正常或稍薄，严重者皮髓质分界不清，主要病理改变在白质，呈弥漫性白质减少，顶、枕、颞叶等处脑白质内出现对称性髓鞘脱失改变，可有显著胶质增生，病变常累及胼胝体，主要在压部，一般不侵犯皮质下弓状纤维，额叶的髓鞘脱失发生稍晚，且多不对称；髓鞘脱失区可见许多气球样巨噬细胞形成，吞噬脂质，血管周围呈炎性改变，并可出现钙质沉积，有时很广泛而显著。
临床表现：ALD是一种X连锁遗传病，典型的累及发育正常的男孩，多在5～12 岁发病，可有家族史。肾上腺皮质功能减退及中枢神经系统功能损害症状均可为首发症状，病程缓慢进展。个别病例以惊厥为首发症状。病情可在数周内迅速恶化，6个月至2年死亡。前者表现为全身皮肤色素沉着、疲劳、运动耐量下降、食欲下降、体重减轻、血压低等；后者表现为不同程度的视力下降、听力障碍、智力减退、行为异常和运动障碍。一般而言，肾上腺皮质减退先出现，然后才出现中枢神经系统功能损害。
实验室检查：血清皮质类固醇水平下降、血中促肾上腺皮质激素增高、尿17—羟类固醇下降，17—酮类固醇、游离皮质醇含量正常或下降。血糖正常或减低。用ACTH刺激试验，皮质醇含量不能上升到正常水平或无反应。脑脊液中蛋白增加，晚期更为明显。EEG有不规则髙波幅慢波活动。
影像特征：头CT特征性表现：枕顶颞叶交界处、尤其是两侧侧脑室三角区的对称性“蝶翼”状大片状低密度影，可伴有钙化。胼胝体压部常呈横行带状低密度影连接两侧大脑半球的“蝶翼”样结构（如图1所示）。头MRI典型特征：蝶翼征，双侧侧脑室三角区及枕角旁、顶枕颞叶脑白质对称的大片状长 T1、长 T2 异常信号影，贯穿胼胝体压部两侧病灶相连，呈蝶翼状分布，伴皮质下U形纤维的保留，FLAIR呈高信号，DWI 呈稍高信号。增强扫描可见部分病灶边缘花边样、狭带样强化，代表活动性髓鞘脱失区或新发病灶，强化带邻接于病灶边缘正常或接近正常密度的脑白质。动态随访可见病灶随病情进展向四周扩散，主要向前侵犯额叶，而原来强化的区域可不再出现强化，但新发病灶周边强化，边缘火焰状强化，是典型的活动性脱髓鞘'缘'。ALD的病灶一般无占位效应，脑室大多正常或稍扩大，（如下图所示）。晚期可表现为全脑萎缩或大脑萎缩，脑沟增宽加深、脑室显著扩大，白质减少，皮髓质分界不清。
诊断：1、临床诊断：学龄期男孩出现精神行为异常、步态不稳、行为变化和学习能力下降，多动、注意力下降，皮质盲、耳聋、智力及运动能力倒退，缓慢进行性加重，伴肾上腺皮质功能减退表现如肤色变黑、乏力、纳差，可临床诊断；2、影像诊断：头MRI示双侧侧脑室三角区及枕角旁、顶枕颞叶脑白质对称的大片状长T1、长 T2 异常信号影，贯穿胼胝体压部两侧病灶相连，呈蝶翼状分布，伴皮质下U形纤维的保留，FLAIR像呈高信号，DWI 呈稍高信号。3、实验室诊断：脂肪酸定量检测是最重要的辅助检查手段，通过串联质谱分析发现，ALD血浆中VLCFAs水平异常，其中3个指标：C26：0水平、C24：0与C22：0比值、C26：0与C22：0比值异常升高，见表1。4、分子遗传学诊断：目前已证明，ABCD1基因突变是导致ALD发病的唯一基因。ABCD1基因位于X 28位置，通常采用基因测序进行分析ABCD1有无突变，此项技术可发现99%的男性的ABCD1突变和93%的女性ABCD1携带者，突变类型包括无义突变、错义突变、编码框偏移突变及外显子启动区的突变等，是最经典的分子诊断技术。对于未能发现基因突变者临床有高度怀疑ALD的病例，可以再应用多重连接探针扩增技术(MLPA)、定量PCR及微阵列分析检出ABCD1基因大片段的缺失或重复。
鉴别诊断：应与多动症、其他肾上腺皮质功能低下、异染性脑白质营养不良、球型细胞脑白质营养不良(Krabbe病)、颅内肿瘤、亚急性硬化性脑炎、多发性硬化、Lyme病、神经脂褐质沉积症少年型进行鉴别。
治疗：ALD缺乏特异性治疗方法。1、激素替代治疗，当临床出现肾上腺功能不足时，要开始肾上腺糖皮质激素替代治疗，可采用地塞米松、甲泼尼龙，在挽救生命的同时对神经系统无不良影响；随着疾病的进展，可能出现盐皮质激素分泌不足，需要给予补充盐皮质激素。2、饮食治疗，提倡低脂饮食，国外通过给轻症的ALD患儿使用Lorerzo油[油酸三甘油酯(glyceroltrioleate)与芥子酸三甘油酯(glyceroltrierucate) 4：1比例的混合物，2种脂质分别是油酸(oleicacid)与芥子酸(erucicacid)的三酸甘油酯结合型]代替普通的食用油，减缓了其神经系统病变的进展，提示降低C26：0摄入对疾病恢复有帮助。3、康复训练，对肢体功能障碍针对性地进行康复训练，心理干预可改善精神及行为异常。4、骨髓移植，早期可行半相合异体骨髓移植，适用于只有头颅MRI显示白质改变，智商评估值仍>80，神经系统检查正常患儿。如果智商<>并且并严重的神经系统临床表现则不适于行骨髓移植。5、药物治疗显现曙光，苯扎贝特可通过抑制VLCFA合成降低VLCFA的水平，且耐受性好、安全有效；小干扰RNA通过介导抑制极长链脂肪酸合成酶活性减少VLCFA合成，降低其在细胞内的浓度起到治疗作用。
（感谢网络提供影像素材）。
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