厥脱 1.厥脱危象，区别“决”、“夺” 厥脱是指临床出现四肢厥冷、昏厥、呼吸微弱、脉象微细或沉伏、冷汗淋漓等一类危重证候，它类同于西医学的以周围循环灌注不良为特征的休克症候群，以及晕厥、虚脱等。 论厥，辨在邪气，寒厥宜温，热厥宜攻；论脱，重在元气，因于寒者当救阳，起子热者当救阴。同时也很重视厥脱两证的转化规律，厥为脱证的前兆，脱则为厥证的骤变。阴阳二气不相顺接则发愿，厥者，“决” 也，阴阳决离之谓。阴阳二气虚竭则见脱，脱者，“夺” 也，正气劫夺之谓。 邪分内外，外邪六淫气盛，或寒邪直中，或传里变热内陷，正不胜邪都可致厥。如仲景所说：“邪中于阴必内栗，表气微虚，里气不守，故使中于阴也”，阴气为栗，足膝逆冷，使溺妄出，表气微虚，里气微急，三焦相，内外不通”。寒中阴经，有症见自利不，四肢逆冷之太阴寒厥；洪，昏昧，面垢谵妄的热厥；有实如见鬼状，循衣摸床之阳明实热厥；有邪伏少阴，劫津灼液之少阴热厥。内邪则常出现三焦气化郁遏，营卫不通，升降受制。凡六淫七情阻塞通调之机，病变集中于中焦者恒多，以中焦为气机升降枢纽，亟如仲景所言“中焦不治，胃气上冲，脾气不转，胃中为浊，营卫不通，血凝不流”，乃邪气内乱，外现厥象。 元气劫夺，在《灵枢·五禁六十一》中有所记述：“形肉已夺，是一夺也；大夺血之后，是二夺也；大汗出之后，是三夺也；大泄之后，是四夺也；新产及大血之后，是五夺也 。精气夺则虚，脏腑失却营养，经隧隧空乏，正气散乱，本元告匮，脱象遂见，有阴脱阳脱之辨。 2.清下回厥，通阳救逆 厥之共同特征是手足厥冷。其不同者，热厥则兼见发热、烦渴躁妄、脘腹灼热、溺赤便秘、便下腐臭、苔黄舌燥、脉数等候，属阳证；寒厥则畏寒蜷缩、神情淡漠、身冷如冰不独四肢、尿少或遗溺、下利清谷、面色晦暗、舌淡苔白、脉微欲绝，属阴证。《紊问.厥论》谓“阳气衰于下为寒厥，阴气衰于下则为热厥”，备论厥旨矣。 通下、泄热、开窍，是为六淫外邪内侵致厥所定的三大治则。邪实热盛及腑实燥结，仲景白虎汤、承气汤足为后世绳蓦，后之增液承气汤、宣白承气汤、陷胸承气汤、牛黄承气汤及新加黄龙汤亦各具心法，用于阳明热结上扰心神之昏厥疗效卓著。而热陷心包，“三宝”抢救又常建功勋，紫雪、至宝、安宫牛黄，均系芳香辟秽、清热解毒、开窍定痉的药物配伍组成。紫雪丹解热镇痉之力最宏，高热昏迷，烦躁抽搐者当为首推；至宝丹荟萃诸多灵异，兼有安神定惊、醒脑作用；安宫牛黄丸开窍豁痰、清热泻火之力尤著，近已制成，“清开灵注射液”、“牛黄醒脑注射液”。对重症昏迷及休克、热毒环闭、神明受制取用“三宝” 仍不理想者，经剂型改革后有一定突破。对正气尚存，热毒鸹张类病例，抢救成功串颇高；对正不敌邪者，主张 “有是证，用是药。”，不必为正虚有太多顾虑，往往背水一战，邪去正安。病房抢救，一般多有输液之后昏，可以扩展传统治迭的适应范围。 感染性休克为邪毒内陷之重危急症，表现为高热突降，降至36度以下，体温不升，患者烦躁、焦虑、激越，或精神萎靡、面色苍白、绀、呼吸加快、脉搏细数、四肢冷过于肘膝，是邪盛正虚已极，气机逆乱，宜急速用王清任急救回阳汤。温阳不如通阳，克邪不如救逆。王氏方下原附歌诀：“急救回阳参附姜，温通术草桃红方。见真胆雄能夺命，虽有桃红气无伤”，认识到厥逆与血瘀有直接关系，并指出桃仁、红花活血而不耗气，亦可用于虚候，颇具卓见。此方以通阳救逆见，气血通活，厥逆自罢。 3. 调畅荣卫，顺接阴阳 三焦气机逆乱可使人体上下不能宣达，内外不能通调而致脏腑失和，阴阳失谐，气血乱淆，主客交涵。气乱于内，厥见诸外。调畅营卫是针对三焦气机闭阻而设，三焦为气机升降之枢纽、水津运行之道路，端赖营卫两气宜化以主持其功能。休克期，从营卫相干到营卫不利，继之则营卫俱劳，气滞血瘀之象达于极点，气滞则水津不行，血不利则为水，等病理产物的堆积更加重气机的阻塞，最终导致阴阳不相顺接。 以急性下壁心肌梗死，心源性休克为例，心前区绞痛开始到头晕昏厥常在极短时间内发生，继而胸闷气促，面色苍白，唇爪紫绀，冷汗湿衣，四肢厥冷，血压下降，符合《内经》“损其心”的病理表现。宗“损其心者，调其荣卫”文法，创制“厥脱返魂汤”：附子15g，干姜4.5g，炙甘草9g，党参12g，麦冬9g，五味子6g，丹参30g，川芎9g，红花9g，菖蒲9g，降香3g，黄芪30g，万年青9g。营卫不利，出入升降之机孤危之际，惟有振奋胸中大气，阴霾一散可望营卫渐通，阴阳来复。方从通阳、益气、开凝、破结诸法联用，故用之抢救，每能起死回生，取名“返魂”，本诸“气复返则生” 大旨。 4. 敛阳固脱，以期升压 治疗脱证，用药处处考虑温药的护阳、敛阳、涵阳作用，以期少少徐徐生起。颜德馨教授善用附子，因其上能助心阳以通血脉，下能扶肾阳以彰文火。附子大辛大热，走而不守，不知配伍，大剂单行，往往偾事。特别值得注意的是：治脱，“温之收敛”；治厥，“温之以通”，两者有着原则上的区别。 升压主要是使停滞之微循环重新活跃起来，创制了升压汤（附子、黄精、升麻、炙甘草） 和稳压汤(附子、黄精、炙甘草)。经临床应用升压汤有较快、较强的升压作用，稳压汤则有较持久的升压作用。对其实验室有关研究，准备做实验性豚鼠离体心脏冠脉流量及心肌收缩力观察和脑、肾、肺等重要脏器的血流量观察，进一步弄清其药理作用。 5、急摄真阴，意在复脉 人生之阴阳，本相抱而不脱，故阳欲上脱，必有阴下吸之而不脱；阴欲下脱，必有阳上吸之而不脱，人病则阴阳偏胜，偏胜至极则脱证现。真阴耗竭多见于封藏不固，精髓不足，积羸之体，加之失血、失液之后。症见突然昏厥，面色惨白，口唇失荣，四肢震颤，目陷口张，呼吸微弱，肢冷脉芤。当其时亟宜摄住真阴，则不致气随血(液) 脱，庶可免于殆败。吴鞠通《温病条辨》 下焦篇诸方，如加减复脉汤、大定风珠、救逆汤、黄连阿胶汤等辨证投药，总以厚味填补为事，临床疗效，差强人意而已。扶阳培阴、益火增水远胜吴氏诸法多矣。
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