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【三部六病 表部阴性病证】9

三部六病  表部阴性病证

一、表寒证

表寒证就是表部的机能抑制温度降低。

当病邪侵袭表部时,或因病邪的强盛,或因表部功能不强,使表部在与病邪的斗争中处于被动状态。表部的机能被病邪特别是寒邪所抑制,表现为血管收缩,肌肉组织收缩甚至痉挛,气血运行缓慢不畅而供应减少,代谢降低,产热减少,温度降低。由于血循环缓慢量少,代谢产物不能及时运走,与病邪共同堆积表部,刺激表部的神经,加之肌肉组织的痉挛,所以产生疼痛屈伸不利。血管的痉挛特别是微小血管的痉挛,使微循环量降低,严重时可衰竭。因此,就易出现脉细、恶寒、手足冷、肢节痹痛,严重时可出现虚脱性自汗。

主要证状:脉细,恶寒,肢解痹痛,手足冷。

治疗代表药:桂枝

治疗代表方:葛根汤

葛根30克  桂枝15克  白芍15克  生姜15克  甘草12克  麻黄15克  大枣6枚

煎服禁忌按常规。

此方治表寒证的应用机会很多。主要适应于肢节痹痛、伸屈不利而无汗的表寒证。若有汗时麻黄要少用或代之以防风。若是脉细手足冷时(表部的手足冷),可选用当归四逆汤。

、表虚证

表虚证是表部组织松弛功能降低。

病邪侵犯表部损害组织时,或因病邪过强,或因患者平素表部就虚,使表部的组织松弛而功能降低。表部肌肉组织的松弛表现为全身软弱无力,汗腺的松弛造成自汗。因汗液的蒸发能带走热量,而风能够加速汗液的蒸发,所以患者自觉恶风。

主要症状:自汗,恶风,乏力。

治疗代表药:黄芪

治疗代表方:玉屏风散

黄芪10克 白术20克  防风10克

煎服禁忌按常规。

临床上单独的表虚比较少见,常常与表寒或其他证合并出现。所以代表方单独使用较少而与其他方合用较多。

、表阴病

当表寒证合表虚证在表部同时合并存在是为表阴病。

表寒证时表部机能抑制,气血供应减少,代谢降低。表寒证严重时表部因严重得不到气血的供应而组织松弛功能降低,或者表部素虚,当表寒证时更加重了表虚,这样表寒证与表虚证互为因果而同时存在成表阴病。表阴病是表寒证与表虚证的病理同时存在,既有机能抑制温度降低又有组织松弛功能降低。机体表部表现为虚衰的状态。其证状也是表寒证和表虚证的主要证状。

主要证状:自汗恶风,手足冷,肢解痹痛,乏力,脉细或浮弱。

治疗代表方:黄芪桂枝汤

黄芪20克  桂枝20克  白芍20克  生姜20克大枣6枚  甘草10克

煎服禁忌按常规。

这个方子是《金匮》上的黄芪桂枝五物汤加甘草减生姜量而成。黄芪桂枝五物汤是治疗风痹表部不仁为主,所以不用甘草。今作表阴病的代表方治疗面要宽一点,所以把甘草又加到里面。临床宜活用。

表阴病常常是以表寒证为主,所以本方单独使用的机会较少,而与葛根汤合用的机会也较多,如治疗风湿痹痛。与当归四逆汤合用的机会较多,如治表阴病的手足冷。本病主证根据《伤寒论》原文351条:“手足厥寒,脉细欲绝者,当归四逆汤主之。”337条:“凡厥者,阴阳气不相顺接,便为厥,厥者,手足逆冷者是也。”择出。一般认为:《伤寒论》原文326条,是厥阴病的提纲条文。从文义上看,显然有误。326条说:“厥阴之为病,消渴,所上撞心,心中疼热,饥而不欲食,食则吐蛔,下之利不止。”从本条文所述诸证来论,均属里部病候,里部所表现的证候只有阴阳之分,阴证有太阴,阳证有阳明,而不能出现一阳二阴,在里部实热则阳明,虚寒则太阴,同一里部不会出现太阴与厥阴。通过辨证可以看出,326条所列诸证都是太阴病的证候,运用一分为二的辨证方法就会看清楚,里部吸收功能亢奋,则出现胃家实,发潮热,大便硬,为阳明病的表现。

吸收功能低下,则病在太阴,有腹满,或吐或利,时腹自痛等证候,所以说,就是将《伤寒论》统篇背诵,也不能辨别分清326条就是厥阴病的提纲,道理就在于此。近代医学家陆渊雷在《伤寒论评释》中说:“假定本篇首条,为仲景原文,为厥阴提纲,则厥阴无厥证,下文厥热诸条,虽若连类相及,实是照文生义耳,因病名厥阴,遂连类论厥,因证有心中疼热,食则吐蛔,下之利不止,遂连类论热吐利,复因吐而论哕,此等凑合,不知是仲景原文,拟后人所补缀。《玉函》从不称厥阴病诸条,别为一篇。并说:”且篇中明称厥阴病者四条,除首条提纲有证候外,余三条,文略而理不莹,无可研禀。蛔厥则是消化器之寄生虫病,脏厥是少阴病之剧者,二者迥殊,而经旨似皆以为厥阴,吾提少阴、太阴之外,更无厥阴也。“从上看出,陆氏根据书中原文辨析,不承认厥阴病存在,对厥阴病的提纲提出的辨驳,具有一定的道理,但是人体三部,按照对立统一的法则,不要厥阴,只有三阳二阴是不符合客观现实的,如果把厥阴划归里部。在里部具有阳明、太阴、厥阴三病,半表半里具有少阳、少阴二病,表部仅有太阳一病,这样划分,同样不符合阴阳对立统一的规律,需要全面看待厥阴篇原文,以研究解决。326条不能作为厥阴病的提纲条文,那么还有没有呢?我们说,厥阴病是客观存在的,条文的论述也是有的,请看《伤寒论》原文337条:“凡厥者,阴阳气不相顺接,便为厥,厥者,手足逆冷是也。”和351条:“手足厥寒,脉细欲绝者,当归四逆汤主之。”此条文论述了厥阴不相顺接,阴阳气者,末梢动静脉也,动为阳,静为阴,末梢微循环障碍,以致手足逆冷,这是其病理过程,但是厥证中有热厥、寒厥、痰厥、蛔厥之分,必须予以区别。351条之厥显系阴证,它不同于太阴,少阴之阳微之厥,也不同于少阳的阳盛格阴之厥,它是因表部虚寒,血行不畅,气血不能荣于四末所致,病变主要位于表部,是真正的厥阴之厥,厥阴病应是表部的阴性病,其伴随手足逆冷而来的恶寒、脉细、肢节痹痛等证候表现,与其他厥有本质的区别,其表现形式亦别具一格,表部虚寒,其平素表现多恶寒而无热,表部气血周流不畅而脉细欲绝,气血循行不畅则现瘀闭,瘀塞不通则痛,闭而不通则痹,故肢节多见痹痛,这是厥阴病的常见证候,也是区别于其他厥证的标志。这样把厥阴病列为表部的阴性病,使三部各有阴阳相对,符合对立统一法则,从实践和原文记载的角度看,厥阴证病现于表,有其病理反应,有其证候相随,是一个病位、病性、病势俱在的证候群,表部阴性病的现实存在,无可非议。临床常见的脉管炎、雷诺氏症,就属于厥阴病的范畴。

足为至阴,距离心最远,循环阻力大,表部虚寒时,手足逆冷首先出现。大家知道机体任何部位,血多则热,血少则寒,寒证过腕踝为厥,超肘膝为逆,厥证末寒,故将手足逆冷列为厥阴病的核心证,故有“厥阴诊四末”之说。手足逆冷一证标志着厥阴病的病位和病理,恶寒是阴证的属性,脉细欲绝是厥阴的本质反应,肢节痹痛是厥阴的虚寒证候,三者有别于其他厥证,故列为厥阴病的纲领证。

厥阴病的基本病理是阴阳气不相顺接,造成四肢末梢和肌肤的气血循行障碍,体表得不到气血的濡养,而出现表部的虚寒征象,治疗之法必须温通血脉,表部血脉得以温通,气血周流通畅,肌肤得以气血温养,关节通利,则脉自现,寒自消,肢节痹痛自解。

经临床实践,发现黄芪桂枝汤治疗表阴病更切合病机,疗效突出,故择为表阴病代表方。

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