三八、「太阳病」「桂枝证」,医反下之。利遂不止,脉促,喘而汗出者,表未解也,「葛根黄芩黄连汤」主之。
原本有桂枝表证,被医生攻下,或不小心吃坏肚子造成下利,结果利下不止,脉促,喘而汗出者,表末解也,也就是病人被攻下,血都往下跑,血往下力量很强,脉会跳得很快稍微停一下,这时葛根汤没用,要用「葛根黄芩黄连汤」,有表证,误下,造成表邪,就是表面的病毒渗透到汗腺里,进入肠子,血往下走,病毒跟着下来,像阿米巴痢疾,可以用「葛根黄芩黄连汤」。
黄芩、黄连是非常寒凉的药,所以它能去热,热就是炎,所以也是消炎的药,黄芩黄连不仅可以内服,还可以外敷,如果皮肤破,可用黄芩黄连。如果化脓,可以加去湿的药,黄芩杀菌的力量很强,阿米巴痢疾的时候,大肠的壁都破洞了,下利都是血,下利久了人会脱水,所以用葛根升水,用炙甘草,把肠子的津液补足,用黄芩、黄连解毒,黄芩、黄连等量,小儿之痢疾炽热难用下剂之证多效。
表邪未陷者,重于解表,已陷而成为里热者,重于清里,本来是桂枝汤证,结果下利,这时候要重于清里,改成「葛芩连汤」,虚寒者为脉微无力,实热者为脉数有力,为什么摸到脉数？就是里面有东西堵到了,发炎了,病人会发烧。虚寒者舌苔淡白,实热者为舌红苔黄,实热者为舌苔黄的,黄的再进就红,再进就黑了,就是壮热了。虚寒者为下利不热,色黄淡,实热者下利热灼,色黄赤而臭热,肛门没有灼热的感觉,就是不热,实热的大便很臭,而且肛门有灼热的感觉。
葛根黄芩黄连汤方
葛根半斤 甘草二两炙 黄苓三两 黄连三两
右四味,以水八升,先煮葛根,减二升,内诸药,煮取二升,去滓,分温再服。
阿米巴痢疾的时候,大剂的用,葛根可以用到六七钱,如果不大量的用葛根,病人下利不止会脱水,如果没有「葛根黄芩黄连汤」,寒利可以灸肚脐,热利的时候针「曲池」、「合谷」、「天枢」、「关元」、「三阴交」。有临床上的案例西医所谓的肠病毒的案例,其实就是表邪下陷,到了肠子变成热利,所以有葛芩连汤证的时候,结果病人喝到葛芩连汤,病人觉得不苦,反而觉得很甜很好喝。
倪海厦中医师
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中国中医药报
[原文]
太阳病，桂枝证，医反下之，利遂不止，脉促者，表未解也；喘而汗出者，葛根黄芩黄连汤主之。(34)
葛根半斤 甘草二两，炙 黄芩三两
黄连三两
上四味，以水八升，先煮葛根，减二升，内诸药，煮取二升，去滓，分温再服。
[提要]
论里热挟表下利的证治。
[阐论]
太阳病，桂枝证反用泻下法，是为误治。“利遂不止”，乃误下后损伤胃肠，邪气内陷所致。“脉促”，即脉数而促迫，非数中有止之促脉。此脉反映其人阳气盛，有抗邪外达之势，表邪未能全部内陷，故曰“表未解”。既有表邪未解，又有里热下利，故可称之谓里热挟表邪而下利，或称“协热下利”。表里热邪迫肺，肺气不利故喘。里热逼迫津液外越故汗出。综上分析，此属表里同病，里热挟表下利之证，治疗采取表里两解之法，用葛根芩连汤清热止利。
葛根芩连汤中的葛根为主药，其味辛性凉，既可解肌热，又可清肠热，还可升胃肠津液。黄连苦寒，苦能胜湿，寒能胜热，能降一切有余之实火，通腹痛之滞下，故为治痢之最。诸苦寒药多泄，惟黄连，性冷而燥，能降火去湿而止泄利。黄芩、黄连合用，苦寒专清里热，坚阴止利。甘草和胃安中，协调诸药。四药配伍，能外解表热，内清里热，故为表里双解之剂。
据条文来看，本证成因是太阳中风误下所致。但从临床观察，此证的发生，很少有中风表证误下，而常常是病之初起既现。因此，审证时不可拘泥于条文所述。
本证病机是表里皆热。“协热下利”的表现是表证占三分，里证占七分。辨证要点应掌握：外有身热，内见下利，大便黏秽，肛门灼热，并伴有口渴，苔黄腻，脉数等。条文中的“喘而汗出”不是必备之症，如陆渊雷曰：“凡有里，而病势仍宜外解者，皆葛根黄芩黄连汤所主，利与喘汗，皆非必俱之症，黄芩黄连，俱为苦寒药，寒能泻热，所谓热者，充血及炎性机转是也。”
本方证之下利，与葛根汤所治之下利不同。葛根汤证以二阳合病的表实证为主，辨证的关键为无汗；本证以里热为主，辨证的关键为汗出。故葛根汤证重在解表，本证则重在清里。
笔者临床应用
(1)急性肠炎：证见发热口渴，泻下臭秽，肛门灼热，尿短而赤，苔黄腻，脉滑数等，可酌加金银花、马齿苋、黄芩、芍药等清热利湿之品。
(2)菌痢：下痢，便脓血，里急后重，身热腹痛，苔黄脉数，酌加白头翁、秦皮、黄柏、黄芩、芍药等清热解毒止利之品。
(3)小儿腹泻：便稀日行数次，口干苔黄，溲赤，指纹紫，可酌加茯芩、白术、薏苡仁等健脾利湿之品；若挟食积，酌加鸡内金、麦芽、山楂、神曲消食导滞之品。
(4)慢性结肠炎，属于湿热下注者：可酌加金银花、茯苓、白芍、薏苡仁、秦皮、车前子等清热利湿之品。
(5)咳喘：咳喘胸闷，伴有大肠湿热便稀泄泻，宜本方加桑白皮、桔梗、贝母、茯苓等。
本方是治身热下利之主方，虽为表里双解之剂，但以清里止利为主，故用于热痢、热性腹泻等，不论有无表证，皆可应用。若兼腹痛者，酌加白芍、木香缓急止痛。若兼呕吐，可酌加半夏、陈皮、竹茹以降逆止呕；若热痢神昏者，可酌加牛黄安宫丸以清热解毒，芳香逐秽。
医案选录
医案一：急性胃肠炎
丛某，1岁，男，1985年10月8日初诊。病已一周，身有低热(37.4℃)，腹泻呕吐，稀便日行20余次，挟有不消化食物，食入即吐，吐为胃内容物。某院诊为急性胃肠炎。经服用解热消炎等西药，效果不显。检查：发育正常，营养尚可，腹部胀满，心肺听诊未闻异常，指纹略紫，舌红苔淡黄。中医辨证为湿热蕴结。脾胃失和所致。治宜清热利湿、调和升降，方用葛根10g，黄芩3g，黄连3g，茯苓4g，淡竹茹5g，炙甘草3g，清半夏3g，神曲6g，水煎温服，进三剂而愈。(《聂惠民医案》)
医案二：泄泻
安某，男，26岁，学生。1976年9月初诊。患肠炎近2月，初起身热，腹泻日数行，伴有腹痛下重感，经西药痢特灵等药物治疗，身热虽退惟腹泻未愈，便行每日四、五次，稀便恶臭，腹痛则泻，肠鸣腹胀，便下滞而不爽，肛门灼热，口干不欲饮，小便短赤，形体壮实，脉见滑数，舌苔厚腻，根部淡黄，证属夏秋之季，饮食不节，积滞蕴热，湿热下注，传导失常，以致泄泻。治以清热利湿止利。宗葛根芩连汤化裁，处方：葛根15g，黄芩
9g，黄连9g，杭芍10g，木香3g，甘草3g，茯苓12g，藿香9g，水煎温服，进药六剂，诸证锐减。前方进退，继服药六剂而愈。(《聂惠民医案》)
医案三：痢疾
裴某，2岁，男，1988年5月30日初诊。患儿饮食不节，患痢疾三日，服药不效。下利日六七次，黏液便，腹痛哭闹，舌红少苔，指纹紫。中医辨证为湿热蕴结，壅迫大肠而致下利。治当清热止利。宗葛根芩连汤加味。处方：葛根12g，黄连6g，黄芩10g，马齿苋10g，茯苓10g，炙甘草3g，白头翁6g，白芍12g，水煎温服。进药三剂，利止便和，调理而安。(《聂惠民医案》)
医案四：喘证
白某，男，60岁，1996年5月初诊。患咳喘病数年，诊为过敏性哮喘，每年夏初之季，咳嗽，喘息发作，咳嗽有痰，时伴黄痰，胸闷气短，甚则平卧诸证加重，服中西药治疗，但仍有复发。患者素体较弱，惟喜饮酒，大肠湿热，经常腹泻，大便每日1～3次。近日喘咳复作，脉沉略滑数，苔淡黄。证属大肠湿热，薰蒸于肺而致喘，治以清热利湿，理肺平喘。宗葛根芩连汤加桑白皮、川贝、茯苓、炙百部。七剂水煎服用，药后喘咳渐轻，守方调治二月，喘利皆平。次年未见复发。(《聂惠民医案》)
按：《伤寒论》中所述之喘，病位有表里之别，病性有寒热之分，病证有虚实之异，而发病的机理主要在肺和肾，因肺为气之主，司呼吸，外合皮毛，为五脏华盖；肾为气之根，主摄纳，与肺同司气之出纳，所以喘证的发生，既可缘于肺，又可因于肾，或由它脏病变累于肺而致。喘在六经病症中，既可见于外感，亦可见于杂病。
喘证的辨证方法：首先要抓住呼吸困难、喘息等主症，结合其他兼症辨别其病性，施以相应的治疗方法。喘证按病理性质分为虚实两类。实喘责之在肺，虚喘则之于肺、肾两脏，如叶天士提出“在肺为实，在肾为虚。”但为了临床实用，提出以下辨证特点：
1.表邪之喘：由风寒束表，内犯于肺而致，辨证关键在于表证兼喘。有两种类型：一，为“无汗而喘”，此属表实兼喘；二，为微汗而喘，此属表虚兼喘，二者总以发热恶寒，无汗或微汗出，脉浮紧或浮缓为辨证特点。如麻黄汤、桂枝加厚朴杏子汤等。
2.水饮之喘：由于水饮内停，肺气上逆而致喘，辨证要点在于水饮为患。水邪致喘有三种：其一，寒饮射肺：寒饮停聚心下为主要病机，喘咳干呕为其主症，并在望诊上，面部常有不同程度的水邪特征，如①有水色，即面呈青黑色，或下眼睑及周围呈青暗色；②有水斑，即面见类似色素沉着样斑点；③有水气，即面见虚浮，眼睑浮肿，下睑如卧蚕状；④有水滑苔。其二，水寒凝结：水邪与阴寒之邪相结，逆阻肺气，证见寒实结胸而兼咳喘,以无热证为特征；其三，水热胶结：水邪与热邪相结，逆阻肺气，以热实结胸兼喘为辨证依据。如小青龙汤、苓桂术甘汤等。
3.热实之喘：由热邪壅肺或肠腑燥结而致喘。其辨证特点，一则在热，一则在实，若热邪壅肺致喘，则见“汗出而喘”即喘汗并见，同时伴有口渴，身热或外无大热。苔黄脉数等一派热象。若燥热结实致喘，则见“腹满而喘”、“喘冒不得卧”，以腑实证兼喘为辨证特征。如麻杏甘石汤、承气汤等。
4.阳脱之喘：由阳衰阴盛，真阳欲脱，肺肾两竭致喘。证属少阴病危重之候。表现为“息高”之象，此乃呼吸浅表，急促带喘，是肾气绝于下、肺气脱于上的危候，如四逆汤。
喘证的治则：《素问·至真要大论篇》提出：“谨守病机，各司其属。有者求之，无者求之，盛者责之，虚者责之，必先五胜，疏其气血，令其调达，而致和平。”据此治喘当首分虚实，实则祛邪利气为主，虚则扶正摄纳为宜。《伤寒论》治喘之法，依其不同病机，大致有：外邪则散之，火热则清之，痰壅则豁之，水饮则蠲之，气郁则开之，燥邪则攻之，气虚则补之，阳脱则纳之，等等。此外，仲景治喘又采取了治表、治里、或表里同治；祛邪扶正、或攻补兼施；清热或寒热并用等法，可见其治喘原则，不但继承了《内经》之旨，而且又创立了灵活多变的法则。(聂惠民)
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葛根半斤、炙甘草二两、黄芩二两（有的作三两）、黄连三两，上四味，以水八升，先煮葛根，减二升，内诸药，煮取二升，去滓，分温再服。
以上为原书中的用量与煎服方法。近人的用量如下可资参考。
葛根15～24克、炙甘草6克、黄芩6～9克、黄连9～12克，用水约1200毫升，先煮葛根，煎至1000毫升，放入其它药，再煎，煮取400毫升，分两次温服，每次服200毫升。
本方为解表清里之剂。主治伤寒头痛发热，恶风自汗，本应用桂枝汤解表，医者误用下法，致虚其肠胃，热邪乘虚入里，而造成病人下利不止，脉促（为表邪仍未解），喘而汗出（里热气逆）之证。此为邪热留于太阳、阳明，协热下利，可兼见身热口渴，胸脘烦闷，自汗气喘，舌红，脉数或偶有一止（促脉）等症。
方中用葛根专解阳明之肌表，又能升阳明清气，而治泻利，作为主药。辅佐以芩、连，寒清里热，苦坚里虚，并燥肠胃之湿。使以甘草甘缓和中，协调诸药。四药相合而成解肌表、清里热之方，表解里和，不治热，热自退，不治利，利自止，不治喘，喘自平。此为太阳阳明，表里两解之变法。
现代医学的急性肠炎、细菌性痢疾等病，如出现上述诸症时，可用本方加减治疗，效果甚佳。
我常用本方加木香9克、厚朴10克、焦槟榔12克、炒白芍12克、马齿苋10克等，用于急性菌痢出现肠胃湿热证者，可收良好效果，请试用。
本方与黄芩汤均治伤寒病出现下利者。但要分清本方所治为太阳病桂枝证误不遂下利不止，喘而汗出，脉促者；而黄芩汤（黄芩、白芍、甘草、大枣）则治太阳少阳合病，自下利者，既有太阳证之身热、头痛、脊强，又有少阳证之耳聋、胁痛、呕而口苦、寒热往来。自下利，「自」是指未曾误用下法（本方所主为误用下法所致）而自出现下利之症，病在半表半里，故以黄芩汤和解之。
如下利带有脓血，血多脓少，腹痛腹坠，肛门灼热，里急后重，窘迫使频，舌苔黄腻，脉象滑数而弦者，可以本方加白头翁、秦皮、马齿苋、生地榆等，有佳效。
寒湿下利及里虚寒下利者，均禁用本方。
焦树德
《伤寒名医验案精选》葛根芩连汤
